病案系所有醫(yī)療護(hù)理及各種輔助檢查文件的總稱，是記錄疾病發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸的醫(yī)療記錄。包括入院病歷、入院記錄、手術(shù)記錄、轉(zhuǎn)科記錄和出院記錄等。
一、病案的重要性
�。ㄒ�)完整的病案是醫(yī)療、教學(xué)、科研極為重要的原始資料，同時(shí)也是法律性文件。
�。ǘ�)完整的病案是診斷、治療、預(yù)后判斷及預(yù)防的重要依據(jù)。
�。ㄈ�)完整的病案是病人再患病時(shí)協(xié)助診斷和治療的重要參考資料。
�。ㄋ�)完整的病案編寫是培養(yǎng)臨床醫(yī)生的重要環(huán)節(jié)，從實(shí)際出發(fā)運(yùn)用辨證唯物主義方法進(jìn)行分析、綜合和判斷能力的重要鍛煉方法，是醫(yī)生最主要的基本功之一，是醫(yī)務(wù)人員素質(zhì)、業(yè)務(wù)水平的重要標(biāo)志，也是衡量醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、學(xué)術(shù)水平的主要依據(jù)。
由此可見，病案記錄是醫(yī)療、教學(xué)、科研、政法、衛(wèi)生保健、干部培養(yǎng)等各項(xiàng)工作的主要環(huán)節(jié)，是醫(yī)院學(xué)科建設(shè)、人材培養(yǎng)、醫(yī)療質(zhì)量、學(xué)術(shù)和管理水平的綜合反映，因此必須以認(rèn)真負(fù)責(zé)和實(shí)事求是的嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目茖W(xué)態(tài)度來對(duì)待。
二、病案書寫的要求和注意事項(xiàng)
�。ㄒ�)病案書寫必須采取嚴(yán)肅認(rèn)真的態(tài)度、要準(zhǔn)確、及時(shí)和客觀地如實(shí)反映病情。
（二)書寫病情要求一律用藍(lán)墨水鋼筆書寫，字體端正清楚，不可用草書中杜撰怪字書寫，文字勿超格。醫(yī)療文件是法律根據(jù)，是診療工作的全面記錄和總結(jié)，不得隨意涂改、偽造、撕毀、挖補(bǔ)、剪貼。
�。ㄈ�)入院病歷及入院記錄盡可能于次日晨主治醫(yī)師巡診前完成，最遲不得超過患者入院后24小時(shí)，如系急依、危重患者，不能按時(shí)完成入院記錄時(shí)，必須及時(shí)詳記病程記錄，入院記錄待病人病情稍穩(wěn)定后及時(shí)完成。大批收容病人時(shí)，由科主任酌情規(guī)定完成病歷的時(shí)間。
（四)入院病歷及入院記錄必須在采集病史及體格檢查后，經(jīng)過綜合分析、加工整理后書寫。
記錄的內(nèi)容與數(shù)字須確實(shí)可靠，內(nèi)容完整，簡(jiǎn)明扼要，重點(diǎn)突出，文字簡(jiǎn)潔確切，層次分明，通順易懂，標(biāo)點(diǎn)符號(hào)正確。避免含糊籠統(tǒng)及主觀臆斷；對(duì)陽性發(fā)現(xiàn)應(yīng)詳盡描述，有鑒別診斷價(jià)值的陰性材料亦應(yīng)列入。各種癥狀和體征，應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語記錄，不得用醫(yī)學(xué)診斷名詞。對(duì)患者自述未確診的疾病名稱應(yīng)附加引號(hào)。與本病有關(guān)的疾病或他科未愈的重要傷病，應(yīng)在現(xiàn)病史中描述。所述各類事實(shí)，盡可能明確其發(fā)生日期（或年齡)及地點(diǎn)，急性病宜詳細(xì)詢問發(fā)病時(shí)間及詳細(xì)情況。涉及法律問題時(shí)（如車禍、工傷、自殺、他殺等)，其記錄應(yīng)注明是病人自述或他人代述等字樣。已愈或長(zhǎng)期未復(fù)發(fā)的疾病可列入過去病史內(nèi)。在列述診斷時(shí)，也應(yīng)將當(dāng)前存在、尚未痊愈的傷病名稱逐一列舉、不得遺漏。
�。ㄎ�)疾病診斷和手術(shù)名稱不得用疾病的癥狀和體征代替。應(yīng)按《國(guó)際疾病分類》及手術(shù)名稱分類書寫。所用譯名一律以人民衛(wèi)生出版社的《英漢醫(yī)學(xué)詞匯》為準(zhǔn)。個(gè)別名詞尚無妥善譯名者，可用拉丁文或原文。
�。�)任何記錄均應(yīng)注明年、月、日。急診、搶救等記錄必須注明時(shí)間（24小時(shí)計(jì)時(shí)法)。各項(xiàng)記錄結(jié)束，均應(yīng)簽署全名。實(shí)習(xí)醫(yī)師或無處方權(quán)的進(jìn)修醫(yī)師書寫的病歷，應(yīng)由住院醫(yī)師以紅墨水修改并簽名，修改病歷應(yīng)在患者入院后48小時(shí)內(nèi)完成。所有署名必須字跡清楚，不得潦草。
�。ㄆ�)書寫中西醫(yī)結(jié)合病歷時(shí)，可在西醫(yī)病歷后增加中醫(yī)“四診”所得資料及中醫(yī)辨證分析，并采用中醫(yī)術(shù)語，于診斷前按脈案書寫的規(guī)格增加辨證施治的記錄。中醫(yī)診斷或辨證分型與西醫(yī)診斷相并列，書寫其它醫(yī)護(hù)記錄也要反映應(yīng)用中藥情況。
�。ò�)度、量、衡單位須用國(guó)家統(tǒng)一規(guī)定的公制名稱；簡(jiǎn)化字按已公布的《簡(jiǎn)化字總表》使用；藥名一律用中文、英文或拉丁文，不得用化學(xué)分子式。
（九)藥物過敏者，應(yīng)在病歷中用紅墨水筆注明過敏藥物名稱。
（十)每張用約須填寫患者姓名、住院號(hào)及頁數(shù)。入院記錄及病程記錄應(yīng)分別編排頁碼。
