四、特殊檢查
如心絞痛癥狀可疑，休息時(shí)心電圖正�；蚱湟饬x不明確，則可做下列特殊檢查，一般不在急診室進(jìn)行。這些特殊檢查除能判斷胸痛或胸悶是否為心絞痛外，還能了解冠心病的病變程度和預(yù)后。
（一)心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn) 早期采用雙倍二級(jí)梯運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，因運(yùn)動(dòng)負(fù)荷小，影響因素多，已被次極量分級(jí)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)所代替。次極量分級(jí)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)是按年齡、性別達(dá)到預(yù)計(jì)最大心率的85%為統(tǒng)一要求標(biāo)準(zhǔn)。有活動(dòng)平板試驗(yàn)和踏車試驗(yàn)兩種。活動(dòng)平板試驗(yàn)以板的轉(zhuǎn)速和坡度調(diào)節(jié)運(yùn)動(dòng)量，3min為一級(jí)。踏車運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)是在可以調(diào)節(jié)并有儀表隨時(shí)記錄運(yùn)動(dòng)功量的固定自行車上分級(jí)增加運(yùn)動(dòng)量，功量以kg/min來計(jì)算。運(yùn)動(dòng)中經(jīng)常用示波器觀察心率、心電圖和測血壓。如已達(dá)到按年齡、性別估計(jì)的統(tǒng)一心率，或出現(xiàn)明顯的心肌缺血癥狀或心電圖改變、血壓下降，嚴(yán)重時(shí)心律失常、極度疲乏、呼吸困難等，則應(yīng)停止運(yùn)動(dòng)。診斷冠心病的敏感性為78%～85%，特異性為90%～93%。目前多采用Bruce陽性標(biāo)準(zhǔn)：ST段下降或抬高等于或大于0.1mV，5～10min運(yùn)動(dòng)停止后仍不能恢復(fù)到原有心率。禁忌證有嚴(yán)重高血壓[>24/14.7kPa(180/110mmHg)]、不穩(wěn)型心絞痛、心肌梗死的急性期。
�。ǘ�)放射性核素檢查
1．201Tl心肌灌注顯象 201Tl隨冠脈血流很快被心肌所攝取，可以了解心絞痛患者心肌供血情況。采用201Tl心肌灌注顯象，安靜時(shí)大部分都正常，運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)后出現(xiàn)一時(shí)性心肌顯象的缺損或稀疏缺血區(qū)，可提高檢查的陽性率。
2．放射性核素心腔造影 靜脈注射焦磷酸亞錫，被紅細(xì)胞吸附后，再注射99mTc，紅細(xì)胞標(biāo)記上放射性核素，心腔內(nèi)血池顯影，可顯示室壁局部運(yùn)動(dòng)和左室射血分?jǐn)?shù)。放射性核素心腔造影運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的異常變化可在心電圖ST段異常出現(xiàn)之前或完全正常者中出現(xiàn)，故敏感性較心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)為高。
�。ㄈ�)維超聲心動(dòng)圖 冠心病患者的主要表現(xiàn)為室間隔、左室壁運(yùn)動(dòng)幅度節(jié)段性減弱或消失。收縮功能和舒張功能受損，后者常早于前者。運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)借助電子計(jì)算機(jī)，對(duì)各個(gè)節(jié)段的室壁活動(dòng)幅度作運(yùn)動(dòng)前、后比較，可以增高其敏感性。
（四)選擇性冠脈造影 國外自60年代逐漸普及，國內(nèi)也在開展。用特制的心導(dǎo)管經(jīng)股動(dòng)脈或右肱動(dòng)脈送到主動(dòng)脈根部，分別插入左、右冠狀動(dòng)脈口，注入少量造影劑，使左、右冠狀動(dòng)脈及其主要分支得到清楚的顯影。以左前斜與右前斜兩個(gè)平面進(jìn)行電影攝影，可發(fā)現(xiàn)各支動(dòng)脈狹窄性病變的部位及程度。常先做左心室造影以分析左室收縮功能。冠狀動(dòng)脈造影主要指征為：①心絞痛程度較重，內(nèi)科治療療效不滿意，需明確動(dòng)脈病變情況，以考慮冠脈腔內(nèi)成形術(shù)或搭橋手術(shù)；②胸痛疑似心絞痛不能確診者。
�。ㄎ�)激發(fā)試驗(yàn) 對(duì)變異型心絞痛或疑有冠脈痙攣者，運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)常陰性，可考慮激發(fā)試驗(yàn)。
1．麥角新堿激發(fā)試驗(yàn) 靜脈推注馬來酸麥角新堿，每次劑量遞增0.025mg開始，0.05mg～0.075mg 、0.10mg、0.15mg、0.20mg、0.30mg，每次間歇時(shí)間為15min，出現(xiàn)ST抬高、心律失常、心絞痛、胸悶為陽性，并立即口含或靜脈滴注硝酸甘油以對(duì)抗之。偶有痙攣可使冠脈完全閉塞，導(dǎo)致室顫、急性心肌梗死、猝死者，應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。并需有搶救設(shè)備和措施，最好具有冠狀動(dòng)脈造影條件，必要時(shí)直接向冠脈內(nèi)注射硝酸甘油。
2．過度換氣試驗(yàn) 先讓患者休息2～3min，然后進(jìn)行深而快地呼吸5min，在進(jìn)行過度換氣的過程中和停止后的2～3min內(nèi)，監(jiān)測心電圖和有無胸痛，如出現(xiàn)心肌缺血改變（ST抬高和心絞痛)立即做血?dú)夥治�。多�?shù)患者在過度換氣后2～3min出現(xiàn)輕度頭痛，手腳發(fā)麻，停止過度換氣后消失。動(dòng)脈血pH從7.43上升到7.66，PCO2從5.33kPa(40mmHg)下降至2.93kPa(22mmHg)。
經(jīng)以上特殊檢查可將心絞痛分為高危者和低危者。高危者分級(jí)運(yùn)動(dòng)測驗(yàn)運(yùn)動(dòng)時(shí)限短，不能達(dá)到Bruce方案的第1級(jí)，最高心率小于或等于120次/min，收縮壓降低幅度大于或等于1.33kPa(10mmHg)，早期出現(xiàn)或持久存在ST壓低小于或等于2mm；201Tl心肌灌注顯象，運(yùn)動(dòng)或藥物負(fù)荷試驗(yàn)出現(xiàn)廣泛嚴(yán)重或可逆性灌注缺損；放射性核素造影運(yùn)動(dòng)射血分?jǐn)?shù)降低，運(yùn)動(dòng)幅度減弱。低危者分級(jí)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)運(yùn)動(dòng)時(shí)限長，能達(dá)到Bruce方案第4級(jí)以上，最高心率大于或等于160次/min，ST段無明顯移位；負(fù)荷201Tl顯象未見異常，放射性核素心腔造影運(yùn)動(dòng)射血分?jǐn)?shù)>50%。缺血時(shí)心電圖ST段抬高和壓低的心絞痛患者預(yù)后不同；ST段壓低者，年齡大，有較長時(shí)心絞痛綜合征史，其病死率較ST段抬高者為高，有著廣泛的嚴(yán)重冠脈病變或左主干冠脈病變。ST段抬高者常提示局部血流量減少，可能為一支冠脈病變，多為良性，預(yù)后較好。
