血液濾過（hemofiltration,HF)是血液凈化的新技術(shù)。經(jīng)過15年的臨床實踐，證實血液濾過在控制頑固性高血壓、糾正心功能不全、清除過多液體、治療期間副反應(yīng)和心血管狀態(tài)穩(wěn)定性、中分子物質(zhì)清除等方面均優(yōu)于血液透析。目前公認血液濾過是治療腎功能衰竭的一種完全有效的腎臟替代療法。
一、原理
血液濾過模仿腎單位的濾過重吸收原理設(shè)計，將患者的動脈血液引入具有良好的通透性并與腎小球濾過膜面積相當(dāng)?shù)陌胪改V過器中，當(dāng)血液通過濾器時，血漿內(nèi)的水分就被濾出（類似腎小球濾過)，以達到清除潴留于血中過多的水分和溶質(zhì)的治療目的。由于流經(jīng)濾過器的血流僅有200～300ml/min（只占腎血流量的1/6～1/4)，故單獨依靠動脈血壓不可能濾出足夠的液量，需在動脈端用血泵加壓，以及在半透膜對側(cè)由負壓泵造成一定的跨膜壓，一般限制在66.66kPa（500mmHg)以內(nèi)，使流過濾器的血漿液體有35%～45%被濾過，濾過率達到60～90ml/min（約為腎小球濾過率的1/2～3/4)。血液濾過率的大小取決于濾過膜的面積、跨膜壓、篩過系數(shù)*（*某物質(zhì)篩過系數(shù)=濾過中某物質(zhì)的濃度/血液中某物質(zhì)的濃度)和血流量，每次血濾總的濾液量需達到20L左右才能達到較好的治療效果，為了補償被濾出的液體和電解質(zhì)，保持機體內(nèi)環(huán)境的平衡，需要在濾器后（前)補回相應(yīng)的液量和電解質(zhì)以代替腎小管的重吸收功能。
血濾與血透主要區(qū)別在于：血透是依賴半透膜兩側(cè)的溶質(zhì)濃度差所產(chǎn)生的彌散作用進行溶質(zhì)清除，其清除效能很差。正常人腎小球?qū)Σ煌肿恿康奈镔|(zhì)如肌酐和菊粉的清除率幾乎都一樣。血液濾過模仿正常腎小球清除溶質(zhì)原理，以對流的方式濾過血液中的水分和溶質(zhì)，其清除率與分子量大小無關(guān)，對肌酐和菊粉的清除率均為100～120ml/min。故血濾在清除中分子物質(zhì)方面優(yōu)于血透，與正常人腎小球相似。
二、血液濾過的裝置
�。ㄒ�)濾器 基本結(jié)構(gòu)和透析器一樣，有平板型和空心纖維型，濾過膜是用高分子聚合材料制成的非對稱膜，即由微孔基礎(chǔ)結(jié)構(gòu)所支持的超薄膜，膜上各孔徑大小和長度都相等，故血濾時溶質(zhì)的清除率與其分子量無關(guān)。
濾過膜特點�、儆蔁o毒無致熱原，具有與血液生物相容性好的材料制成；②截留分子量明確，使代謝產(chǎn)物（包括中分子物質(zhì))順利通過，而大分子物質(zhì)如蛋白質(zhì)等仍留在血液內(nèi)；③高濾過率；④不易吸收蛋白，以避免形成覆蓋膜，影響濾過率；⑤物理性能高度穩(wěn)定。目前常用濾過膜見表45-4。
�。ǘ�)置換液成分 血濾時由于大量的血漿被濾出，故必須補充一定置換液，其成分可因人因地而異（表45-5)。由于血濾清除小分子物質(zhì)如尿素氮、肌酐比血透差，故需要相當(dāng)交換量才能達到治療目的，但究竟每次需要多少，尚有爭論。
表45-5 通常置換液配方
| 成分 | 劑量（mmol/L) | 成分 | 劑量（mmol/L) | ||||||||
| Na+ | 140～150 | Mg2+ | 0.5～1 | ||||||||
| K+ | 0～2 | 乳酸鈉 | 40～45 | ||||||||
| Cl- | 104～118 | 醋酸鈉 | 35～40 | ||||||||
| Ca2+ | 1.875～2.125 | 葡萄糖 | 0～2g/L | ||||||||
�。ㄈ�)交換量計算方法
1.標(biāo)準(zhǔn)固定量 每周3次，每次20L，可達到治療目的。
2.尿素動力學(xué)計算法 此法可使蛋白質(zhì)攝入量不同患者的尿素氮在每次治療前維持理想水平，其計算法為：
每日蛋白質(zhì)攝入量（g)×0.12×7
每周交換量（L)=───────────────
0.7（g/L)
0.12為攝入每克蛋白質(zhì)代謝所產(chǎn)生的尿素氮克數(shù)，7為每周天數(shù)，0.7為濾過液中平均尿素氮濃度。
3.體重計算法 Baddrmns等提出一個公式，要把尿素氮濃度降低一半，每次治療量為：
V1/2=0.47×BW-3.03
4.殘余腎功能計算法 使患者總的清除率維持在5ml/min以上，因為1ml的置換液等于1ml濾過液的尿素清除率，如果患者殘余腎功能是0，那么每天需要7.2L的置換量才能維持患者的清除率在5ml/min。
5ml/min×60×24=7200ml/d=7.2L/d
通常血濾治療的交換量每周為60～90L即相當(dāng)于6～9ml/min的清除率，如果患者的殘留腎功能是5ml/min，則血濾的清除率則可達10ml/min以上。
為了減少大量輸液帶來的并發(fā)癥，最近Shaldon采用溶水線（on-live system)輸液系統(tǒng)，在血濾時直接用自來水經(jīng)軟化、炭濾、加熱、反滲后制成清潔水，經(jīng)比例泵與濃縮的置換液混合，再經(jīng)雙重過濾后直接用管道輸入體內(nèi)。其優(yōu)點是：不需要用容器，減少污染，降低費用。
