二、靜脈麻醉
將麻醉藥注入靜脈，作用中樞神經(jīng)系統(tǒng)而產(chǎn)生全麻狀態(tài)者稱靜脈麻醉。常用藥有硫噴妥鈉、氯胺酮和羥丁酸鈉等。
�。ㄒ�)硫噴妥鈉 為一速效的巴比妥類藥，對中樞神經(jīng)系有強(qiáng)烈而短暫的抑制作用，但鎮(zhèn)痛效能差，神志消失后遇到痛刺激，除非全麻深度已接近于呼吸暫停，仍不免有躁動(dòng)。對呼吸中樞有明顯的抑制作用，特別是當(dāng)靜脈注射速度過快時(shí)更為顯著。對交感神經(jīng)有抑制作用，而使副交感神經(jīng)相對興奮，因此易發(fā)生喉痙攣及支氣管痙攣。能抑制心肌和擴(kuò)張外周血管，短時(shí)內(nèi)快速注入大量藥則易發(fā)生血壓下降。除嚼肌外對其它肌肉無松馳作用。深麻醉下能抑制子宮收縮，可透過胎盤而影響胎兒。此外，又能降低顱內(nèi)壓和眼壓。
硫噴妥鈉適用于全麻誘導(dǎo)，短小手術(shù)全麻、基礎(chǔ)麻醉及抗驚厥治療。禁用于呼吸道梗阻或難以保持通暢者，哮喘病，嚴(yán)重心功能不全，休克，嚴(yán)重貧血，嚴(yán)重肝腎功能不全及紫質(zhì)癥等。
常用2．5％新配置的水溶液，分次小量靜脈注射，成人一次量為0.5～1.0克，用于控制驚厥的量要比麻醉用量小。
并發(fā)癥以呼吸抑制和喉痙攣多見。靜脈注射時(shí)應(yīng)密切監(jiān)測呼吸變化，呼吸抑制時(shí)應(yīng)立即托起下頜，施行人工呼吸，待血內(nèi)藥濃度因重新分布而降低后，通氣量可在15分鐘左右恢復(fù)正常。喉痙攣發(fā)生之前常有呼吸抑制、缺氧及舌后墜情況，使喉頭敏感，再加喉頭受到外物直接刺激或神經(jīng)反射，均易誘發(fā)喉痙攣。麻醉前應(yīng)給阿托品預(yù)防。處理應(yīng)停止一切刺激，保證呼吸道通暢，面罩吸氧或藥物糾正等。
�。ǘ�)氯胺酮 是一速效、短效的靜脈麻醉藥。其藥理作用是抑制大腦聯(lián)絡(luò)徑路和丘腦新皮質(zhì)系統(tǒng)，興奮邊緣系統(tǒng)。臨床表現(xiàn)為痛覺喪失，意識(shí)模糊，似醒非醒，睜眼，呈木僵狀，對環(huán)境變化毫無反應(yīng)，曾被稱作分離麻醉。氯胺酮能興奮交感中樞和直接抑制心肌，常以興奮為主而表現(xiàn)血壓上升，心率增快等循環(huán)興奮狀態(tài)。常用量及注速對呼吸抑制輕。不影響肝腎功�？杀４娼兰埩脱屎矸瓷洹５珶o肌松作用，能增加唾液腺分泌，升高顱壓和眼壓，蘇醒期常有興奮和幻覺現(xiàn)象。
氯胺酮麻醉單用只適合于短小及淺表手術(shù)，更多作復(fù)合麻醉使用于各種手術(shù)。由于它的鎮(zhèn)痛效果強(qiáng)，作用及恢復(fù)快，不抑制循環(huán)，故更適于小兒、休克和危重病人的手術(shù)，適于野戰(zhàn)麻醉。但嚴(yán)重高血壓、顱內(nèi)壓高、眼壓高、心力衰竭等均不宜選用。
術(shù)前給予抗膽堿藥或安定類藥。靜脈注射初量為1～2mg/kg，30～60秒鐘起效，維持10～15分鐘，可按初量的一半或全量酌情追加。肌肉注射4～6mg/kg，3～4分鐘起效，維持20～30分鐘。手術(shù)時(shí)間過長者應(yīng)復(fù)合其它藥，可用0.1～0.2％溶液靜脈滴入。
（三)羥丁酸鈉 簡稱r－OH，是中樞神經(jīng)的抑制性介質(zhì)γ-氨基丁酸中間代謝產(chǎn)物，是神經(jīng)組織的能源。主要抑制大腦皮質(zhì)、海馬回和邊緣系統(tǒng)，產(chǎn)生類似自然睡眠的麻醉狀態(tài)，無鎮(zhèn)痛作用。注藥后可使血壓升高，脈膊變慢，唾液分泌增多，快速注射可引起呼吸抑制和肌震顫等椎體外系癥狀。能促進(jìn)鉀離子向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移。本藥毒性極小，常用作麻醉誘導(dǎo)和輔助，對心肺肝腎功能影響均小，尤適于危重、休克及顱內(nèi)手術(shù)病人的復(fù)合麻醉。但高血壓、癲癇、低血鉀者應(yīng)慎用。麻醉前宜用大量阿托品或復(fù)合酚噻嗪類藥。首次劑量為50～100mg公斤體重，總量約為2．5～5克。靜脈注射速度每分鐘1克，給藥后10分鐘左右即可深睡，下頜松弛，咽喉反射受抑制。如加氣管內(nèi)表面麻醉，即可順利進(jìn)行氣管插管。一次用藥可維持60分鐘，再次用藥量為首劑的一半。
三、復(fù)合麻醉
（一)概述
復(fù)合麻醉又稱平衡麻醉。為了彌補(bǔ)單一的麻醉藥及方法不足，常以多種藥或方法合理組合，借以發(fā)揮優(yōu)勢，取長補(bǔ)短，最大限度地減少對病人生理功能的不利影響，充分滿足麻醉和手術(shù)的需要。復(fù)合麻醉是當(dāng)前臨床研究和使用最廣的一種方法。
復(fù)合麻醉內(nèi)容由三部分組成：①安靜或意識(shí)抑制：常用安定、羥丁酸鈉、氟哌啶、異丙嗪等藥以達(dá)到鎮(zhèn)靜、催眠、遺忘或神志消失等目的。②鎮(zhèn)痛和抑制反射：可選用淺全麻如安氟醚、異氟醚、氧化亞氮、氯胺酮等，中用鎮(zhèn)痛藥如芬太尼、嗎啡、哌替啶等，有些藥兼有鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛兩種作用。為了抑制內(nèi)臟反射，又可采用局部阻滯法，封閉反射區(qū)。③肌肉松弛：可使用各種類型的肌肉松馳藥�？傊�，應(yīng)根據(jù)統(tǒng)一的用藥原則并結(jié)合病情、手術(shù)特點(diǎn)合理組合，在不同的麻醉階段靈活運(yùn)用。如果配伍不當(dāng)，對病人的耐受性估計(jì)不足，則可產(chǎn)生不良的副作用，如循環(huán)和呼吸的抑制過度或蘇醒延遲等。
�。ǘ�)常用的復(fù)合麻醉方法
1．普魯卡因靜脈復(fù)合麻醉 普魯卡因?qū)χ袠猩窠?jīng)系統(tǒng)有明顯抑制作用，靜脈滴注后能產(chǎn)生鎮(zhèn)痛和神志消失，獲得一定的麻醉效果。但可產(chǎn)生抽搐或驚厥，這是由于某些中樞被抑制后，其它相反的中樞失卻控制或約束的結(jié)果，使用復(fù)合麻醉方法，則能消除這一興奮現(xiàn)象或毒性反應(yīng)，又使麻醉效果增強(qiáng)。普魯卡因?qū)ρh(huán)功能的影響，小量時(shí)心率增快，血管收縮，血壓上升。中量時(shí)表現(xiàn)為奎尼丁樣作用，抑制心肌及傳導(dǎo)系統(tǒng)，使心肌不應(yīng)期延長，能消除或減輕內(nèi)源性或外源性腎上腺素引起的心律失常，同時(shí)可使心率減慢，小動(dòng)脈擴(kuò)張，血壓下降。中毒時(shí)則能發(fā)生循環(huán)衰竭。復(fù)合麻醉常使普魯卡因用量控制在安全范圍內(nèi)，使用濃度為1％或2％，第一小時(shí)用量約需2～3克，自后每小時(shí)約1～2克或更少。常與其它全麻藥或麻醉性鎮(zhèn)痛藥及肌松藥復(fù)合應(yīng)有。此法優(yōu)點(diǎn)主要是安全、簡便、呼吸道干燥，呼吸管理容易，有抗心律失常作用，蘇醒快，并發(fā)癥少見，但用量過大，也會(huì)有心血管抑制。
2．神經(jīng)安定鎮(zhèn)痛麻醉 是以使用神經(jīng)安定藥及強(qiáng)效鎮(zhèn)痛藥為主的復(fù)合麻醉。常用氟哌啶一芬太尼（50：1)合劑小量分次靜注，達(dá)到滿意的鎮(zhèn)靜的鎮(zhèn)痛。再配合催眠藥或小劑量全麻藥使神志消失，需肌肉松馳或人工呼吸時(shí)可加肌松藥。此法特點(diǎn)是神志抑制輕，但鎮(zhèn)痛效果好，能減輕植物神經(jīng)在應(yīng)激反應(yīng)中的過度興奮，循環(huán)功能穩(wěn)定，外周組織灌注良好，對肝腎功能及機(jī)體代謝影響小，術(shù)后恢復(fù)快，方法簡便易行，適應(yīng)癥較廣。但如芬太尼用量過大，則能抑制呼吸，需行人工通氣，亦可用納絡(luò)酮拮抗。
