慢性心力衰竭

　　制劑選擇　根據(jù)發(fā)病緩急、病情輕重而選擇制劑，如急性左心衰竭選用快速作用藥如西地蘭、毒毛旋花子甙K；慢性心力衰竭則以口服地高辛為宜。心率快的心力衰竭如快速心室率的心房顫動(dòng)可選用西地蘭。洋地黃劑量：洋地黃的正性肌力作用與劑量呈線性關(guān)系，即隨著體內(nèi)藥物劑量的增加，心肌收縮力也相應(yīng)加強(qiáng)，病人每日服用一定量的藥物時(shí)，藥物以一定的比例被排出體外，并以一定的比例積蓄于體內(nèi)，體內(nèi)蓄積藥物達(dá)到一定濃度而取得最好療效時(shí)，稱為有效治療量，隨后每日給予一定量的藥物補(bǔ)充每日代謝所排泄丟失的藥量此稱維持量。洋地黃類制劑的用量個(gè)體差異很大，因此應(yīng)詳細(xì)記錄每日劑量，根據(jù)療效和藥物反應(yīng)調(diào)整劑量。影響洋地黃劑量的因素有：

表3－2－3 幾種常用的洋地黃類制劑的作用和平均用量

　　①年齡　不同年齡對(duì)洋地黃的耐量有明顯差異。老年人可能由于心肌ATP酶活性降低，對(duì)洋地黃敏感性增加，且腎功能減退，配糖體經(jīng)腎排泄減少，因此用藥量宜小。

　�、诟文I功能狀態(tài)　地高辛經(jīng)腎排出，因此腎功能不全的病人地高辛的用量應(yīng)減少，少尿或無尿時(shí)應(yīng)減量或停藥。洋地黃毒甙在肝臟內(nèi)代謝，因而在肝功能不全的病人藥量亦應(yīng)較常量為小。

　　③甲狀腺機(jī)能　甲狀腺機(jī)能減退者，地高辛清除率減低，洋地黃需要量減少；甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)者，地高辛清除率增高，洋地黃需要量增加。

　　④心臟病變的性質(zhì)與程度　缺血性心臟病、缺氧性肺心病、心肌病等心力衰竭的病人對(duì)洋地黃類藥的耐受性減低，尤其是嚴(yán)重的心力衰竭病人對(duì)洋地黃的耐受性更差。

　　⑤電解質(zhì)紊亂　低血鉀、低血鎂、高血鈣癥均可使機(jī)體對(duì)洋地黃的耐受性更差。

　�、奁渌�藥物的影響　在應(yīng)用洋地黃的同時(shí)應(yīng)用利血平、胍乙腚、乙胺碘呋酮、奎尼丁等藥物時(shí)，可增加對(duì)洋地黃的敏感性而易引起中毒。

　　給藥方法　首先應(yīng)詢問在兩周內(nèi)有無服用過洋地黃類藥物，并根據(jù)病情的輕重緊急選擇給藥的方法。

　�、偎俳o法　凡病情危急，最近兩周內(nèi)又未用過洋地黃者，可用西地蘭0.4g，以葡萄糖液20ml稀釋后，緩慢靜脈注射，2－4小時(shí)后，必要時(shí)，可再靜脈注射0.2-0.4mg，以后改口服洋地黃維持�；蜻x用毒毛旋花子甙K0.25mg，以葡萄糖液稀釋后緩慢靜脈注射，必要時(shí)在2－4小時(shí)后再靜脈注射0.125mg。地高辛口服在開始一、兩天可根據(jù)情況給予0.25mg每日2－3次，俟取得較好療效后再用維持量。

　　②緩給法　對(duì)病情較輕的心力衰竭病人可口服小劑量的地高辛，相當(dāng)于每日的維持量（0.25-0.5mg)在5個(gè)半衰期后（一個(gè)半衰期為1.5日，即1.5×5=7.5日)，血藥濃度即可達(dá)治療水平。此法比較安全有效，中毒發(fā)生率低。

　　判定洋地黃療效的臨床指標(biāo)，在竇性心律者為①自覺癥狀改善，利尿作用良好，水腫消退；②心率減慢，心影縮�。虎垤o脈壓及循環(huán)時(shí)間恢復(fù)正常；④肝臟縮小，壓痛消除，對(duì)伴有心房顫或心房撲動(dòng)者，可以心室率降至每分鐘80次作為有效指標(biāo)。

　　（3)洋地黃中毒反應(yīng)及處理

　　洋地黃制劑的毒性反應(yīng)，常見的有：

　�、傥改c道反應(yīng)　食欲不振是最早出現(xiàn)的中毒癥狀，繼之可出現(xiàn)惡心、嘔吐、偶有消化道出血。

　�、谏窠�(jīng)系統(tǒng)癥狀　如頭痛、乏力、失眠、抑郁、眩暈及幻覺等。

　　③視覺異�！】沙霈F(xiàn)黃視、綠視、紅視或視力模糊、閃光等。

　�、苄呐K方面的表現(xiàn)　洋地黃中毒可誘發(fā)心律失常和心力衰竭加重。常見的心律失常為：室性早搏，常呈二聯(lián)、三聯(lián)或呈多源性；陣發(fā)性房性心動(dòng)過速伴有房室傳導(dǎo)阻滯；非陣發(fā)性交界性心動(dòng)過速伴有或不伴有房室傳導(dǎo)阻滯；室性心動(dòng)過速；心房顫動(dòng)伴高度房室傳導(dǎo)阻滯等。上述幾種類型可同時(shí)或先后出現(xiàn)，服用洋地黃時(shí)發(fā)現(xiàn)此類心律失常為藥物中毒表現(xiàn)。心電圖可出現(xiàn)魚鉤狀或起匙狀的ST－T改變，這些變化只反映洋地黃對(duì)心電圖的影響，并不表示洋地黃中毒。洋地黃中毒對(duì)心肌的直接作用可引起局灶性的心肌變性或壞死，從而使心肌收縮力減弱，加重心力衰竭。

　　洋地黃中毒的診斷主要根據(jù)病人對(duì)洋地黃的敏感性，已用洋地黃劑量過大，有誘發(fā)中毒因素，用藥后有心律失常等的毒性癥狀和心電圖表現(xiàn)，綜合分析作出診斷。測(cè)定血清地高辛濃度對(duì)診斷洋地黃中毒有一定的參考價(jià)值，但亦有限制性，例如地高辛有效血藥濃度≤1.92nmol/L(1.5ng/ml),大多數(shù)中毒者為＞2.5nmol/L(2ng/ml)，但有少數(shù)中毒病人血清地高辛濃度＜1.92nmol/L(1.5ng/ml)，因此應(yīng)結(jié)合臨床表現(xiàn)全面分析。

　　洋地黃中毒的治療首要措施為立即停用洋地黃，同時(shí)也應(yīng)暫停利尿劑，有低血鉀者應(yīng)給予補(bǔ)鉀。輕度中毒病人經(jīng)以上處理數(shù)天內(nèi)即可恢復(fù)。嚴(yán)重心律失常者如頻發(fā)的，二聯(lián)或三聯(lián)室性早搏，尤其是室性心動(dòng)過速可選用下列方法：

　　①氯化鉀6－8g/日，分次服用，或以氯化鉀1－2g加入5％葡萄糖液500ml中，靜脈滴注，必要時(shí)可重復(fù)給予。少尿、腎功能不全及有高度房室傳導(dǎo)阻滯者禁用。

　�、谘蟮攸S中毒導(dǎo)致早搏、心動(dòng)過速者，苯妥因鈉、利多卡因、心得安均可選用，用法見《心律失�！饭�(jié)。硫酸鎂對(duì)洋地黃誘發(fā)的心律失常有效，用法：25％硫酸鎂溶液20－40ml加入極化液250－500ml中靜脈緩慢滴入，腎功能不全者應(yīng)慎用，此藥可抑制房室傳導(dǎo)，使心率減慢或血壓降低。

　�、蹖�(duì)緩慢型心律失常可試用阿托品，高度房室傳導(dǎo)阻滯伴有阿一斯氏綜合征者，應(yīng)安置臨時(shí)按需型起搏器。

　　④洋地黃特異抗體治療洋地黃中毒所致各種嚴(yán)重心律失常，具有快速，特效的作用，是洋地黃中毒治療的新進(jìn)展，在試用中。

　　2．其他強(qiáng)心甙類藥物　強(qiáng)心靈為夾竹桃制劑，片劑與地高辛作用相似，口服劑量：有效治療量為0.5-1.5mg，維持量為每日0.125-0.75mg。

上一頁  [1] [2] [3] [4] [5] [6] 下一頁