診斷
原發(fā)性肝癌的診斷，對具有典型臨床表現(xiàn)者并不困難，但往往已屆中晚期，療效不佳，因此應早期發(fā)現(xiàn)，早期診斷和早期治療（三早)。早期診斷應提高警惕，對可疑患者立即進行甲胎蛋白的動態(tài)觀察，再結合B型超聲，選擇性肝動脈造影，CT等檢查，可早期發(fā)現(xiàn)并確定診斷。
一、臨床表現(xiàn) 凡有不明原因的肝區(qū)不適或疼痛、乏力、食欲減退及體重減輕者均應仔細檢查。肝臟進行性腫大，質(zhì)地堅硬、表面有結節(jié)隆起者為本病最具有價值的體征，應提高警惕。
二、實驗室及其他檢查
�。ㄒ�)甲胎蛋白 是胚胎期肝細胞和卵巢黃囊產(chǎn)生的一種蛋白，出生后一周即消失，當肝細胞癌變后又獲得合成此蛋白的能力（稱返祖現(xiàn)象)。雖在孕婦、新生兒、部分睪丸或卵巢胚胎性癌及部分慢性活動性肝病患者中可檢出此種蛋白，但鑒別診斷不難。從病理類型看，膽管細胞癌，高分化和低分化肝細胞癌，或已壞死液化者均可呈陰性，因高分化的肝癌細胞很少產(chǎn)生或不產(chǎn)生AFP，分化很差的肝癌細胞也不產(chǎn)生AFP，而中度分化的肝癌細胞，能合成AFP。因此AFP對肝癌診斷的陽性率差別很大，一般約為60－70％，因此必須動態(tài)觀察，尤有價值。
常用的檢查方法有三種①反向間接血球凝集法（血凝法)。②放射火箭電泳自顯影法（火箭法)。③放射免疫測定法（放免法)。血凝法和火箭法靈敏度高，但假陽性率也隨之增高。血凝法簡便易行，可用于普查。放免法為精確微量定量法，可測出＜40ug/L(20ug/ml)以下的微量AFP，放免法AFP正常值＜20ug/L。動態(tài)觀察AFP的含量，可在癥狀出現(xiàn)以前8個月或更早發(fā)現(xiàn)肝癌，并可與其它假陽性病例相鑒別。在排除活動性肝病、生殖腺胚胎瘤和妊娠情況下，若AFP定量＞500（或400)ug/L持續(xù)4周，或定量＞200ug/L持續(xù)8周，則可診斷原發(fā)性肝癌。
�。ǘ�)鐵蛋白 鐵蛋白為機體內(nèi)一種貯存鐵的可溶組織蛋白，正常人血清中含有少量鐵蛋白，但不同的檢測法有不同的正常值，一般正常均值男性約80－130ug/L(80-130ng/ml)女性約35－55ug/L(35-55ng/ml)，血清鐵水平在妊娠期及急性貧血時降低，急慢性肝臟損害和肝癌時升高，國內(nèi)報道肝癌患者陽性率高達90％。近年來發(fā)現(xiàn)肝癌還含有一種酸性的異鐵蛋白，稱為癌胚異鐵蛋白，可能有助于早期診斷。肝癌患者有鐵蛋白增高的原因可能是：①肝癌細胞能合成和分泌鐵蛋白或異鐵蛋白。②肝癌組織對鐵蛋白的攝取及清除受到影響。③肝細胞損害壞死，貯存在肝細胞漿中的鐵蛋白溢入血中。
血清鐵蛋白雖非特異性，但除肝癌、胰腺癌中度升高外，其它消化道腫瘤如食管癌、胃癌、直結腸癌均不升高。肝癌患者治療有效者血清鐵蛋白下降，而惡化和再發(fā)者升高，持續(xù)增高則予后不良，故血清鐵蛋白測定可作為療效監(jiān)測手段之一，特別是對AFP陰性的患者尤有意義。
�。ㄈ�)其它腫瘤相關抗原 部分肝癌病人CEA、CA19-9也可陽性。
�。ㄋ�)肝功能試驗及血清酶學檢查
1．肝功能試驗 一般肝功能試驗診斷價值不大，但對本病的肝病背景及療效的預測可有幫助。
2．血清酶測定 血清堿性磷酸酶、r－谷氨酰轉肽酶顯著升高，而血清膽紅素和轉氨酶正常時提示肝癌的可能。而乳酸脫氫酶、r－谷氨酰轉肽酶、堿性磷酸酶、醛縮酶、5∕－核苷酸磷酸二酯酶等同功酶的測定，對甲胎蛋白的陰性患者可起輔助診斷作用。
�。ㄎ�)超聲波檢查 B型超聲檢查可呈光團或?qū)嵭园祬^(qū)，當肝癌壞死液化時則呈液性暗區(qū)。B型超聲可測出2－3厘米以上的肝癌，對早期定位診斷甚有價值。已成為診斷的主要手段之一。因其屬無創(chuàng)性檢查，且價格較廉，故易為患者接受。
�。�)放射性核素肝掃描 核素肝掃描對肝內(nèi)占位性病變具有診斷價值，常用核素189金、99锝、131碘玫瑰紅等，靜脈注射后進行肝掃描，在病灶處顯示稀疏缺損區(qū)，稱為陰性掃描。r－閃爍照相及ECT，可使圖象清晰，分辨率提高。目前核素掃描僅能顯示直徑在3－5厘米以上的肝癌，且無特異性，僅能作診斷的參考。用核素113銦作血池掃描及親腫瘤的核素67鎵、75硒或用核素131標記的特異性單克隆抗體，如AFP單克隆抗體等陽性掃描可進一步提高診斷準確率。醫(yī)學 全在.線提供zxtf.net.cn
�。ㄆ�)肝血管造影 經(jīng)皮穿刺選擇性腹腔動脈及超選擇性肝動脈造影已廣泛應用于臨床，診斷意義較大，可顯示1－2厘米的癌結節(jié)。肝動脈造影可顯示①供應腫瘤的肝動脈增粗，②新生腫瘤血管管徑粗細不規(guī)則、排列紊亂，③腫瘤區(qū)的血管移位和血管受侵。血管移位包括：血管弧型移位、包繞、伸直等改變。血管受侵則示血管壁不規(guī)則，④肝動脈—門靜脈交通，門靜脈早期顯影，⑤在動脈相后期出現(xiàn)血池，呈不規(guī)則的小點狀或斑點狀致密影，⑥腫瘤染色（Tumor Stain)是毛細血管期實質(zhì)相所顯示的腫瘤形態(tài)，⑦實質(zhì)相的透亮影（低密度區(qū))，系腫瘤壞死液化所致，⑧門靜脈癌栓，顯示門靜脈內(nèi)有透亮影（充盈缺損)。以上特點不僅可作準確的定位診斷且有鑒別診斷的價值，為早期診斷及指導手術的重要手段。
�。ò�)計算機斷層照相（CT) 能較靈敏地分辯組織密度的差異，肝癌的CT圖象通常表現(xiàn)為邊緣模糊大小不等的密度減低陰影（低密度區(qū))。但也有少數(shù)肝癌密度與正常肝組織相似，或出現(xiàn)與其它占位性病變相似的間接征象，如肝臟外形局部隆起，肝門移位，鄰近器官移位，門靜脈增粗及密度減低區(qū)（癌栓)等。目前的CT已可檢出2厘米左右的肝癌。
�。ň�)磁共振圖象（MRI)是一種新診斷技術，磁共振可發(fā)現(xiàn)小于1.5厘米的癌灶及轉移灶，但磁共振價格昂貴，目前尚不能廣泛應用于臨床。
�。ㄊ�)腹腔鏡檢查 腹腔鏡可直接觀察肝臟表面情況，用纖維腹腔鏡及手術腹腔鏡可在直視下進行活檢止血措施，對用其它方法難以診斷或剖腹探查有顧慮者，不失為一種可行的診斷方法。
�。ㄊ�)肝穿刺活體組織檢查 有一定的局限性和危險性，故過去的活檢在臨床上已很少使用，近來可在超聲引導下用細針穿刺病變部位吸取組織、并發(fā)癥少，取得組織代表性好。
三、剖腹探查 對可疑有肝癌的病例，經(jīng)上述檢查仍不能證實或否定時應進行剖腹探查。剖腹探查能全面了解肝臟情況，決定手術治療方案。
鑒別診斷
一、繼發(fā)性肝癌 許多腫瘤可能轉移至肝臟。西方國家繼發(fā)性肝癌遠較原發(fā)性肝癌為多。繼發(fā)于胃癌者最為多見，其次為肺、胰、結腸和乳腺癌等，應注意鑒別。繼發(fā)性肝癌一般病情發(fā)展相對緩慢，多數(shù)有原發(fā)癌的臨床表現(xiàn)，甲胎蛋白檢測為陰性。與原發(fā)性肝癌的鑒別，關鍵在于查明原發(fā)癌灶。
二、活動性肝病及肝硬化 急慢性活動性肝炎可出現(xiàn)一過性甲胎蛋白增高，應作甲胎蛋白動態(tài)觀察及轉氨酶測定。如二者動態(tài)曲線平等或同步，或GPT持續(xù)升高，則活動性肝病可能性大，如二者曲線分離，甲胎蛋白升高，GPT下降則應多考慮原發(fā)性肝癌。原發(fā)性肝癌與肝硬化鑒別常有困難，若肝硬化患者出現(xiàn)肝區(qū)疼痛，肝臟較前增大，甲胎蛋白增高（既使是低濃度增高)，發(fā)生癌變的可能極大，應及時作B型超聲及肝血管造影以明確診斷。
三、肝膿腫 肝膿腫有發(fā)熱、白細胞增多等炎性反應，膿腫相應部位的胸壁常有局限性水腫，壓痛及右上腹肌緊張等改變。超聲波多次檢查可發(fā)現(xiàn)膿腫的液平段或液性暗區(qū)，但肝癌液性壞死亦可出現(xiàn)液平段，應注意鑒別，必要時可在壓痛點作細針穿刺�？拱⒚装驮囼炛委煘檩^好的鑒別診斷方法。
四、肝海綿狀血管瘤 本病為肝內(nèi)良性占位性病變，常因查體B型超聲或核素掃描等偶然發(fā)現(xiàn)。本病我國多見。鑒別診斷主要依靠甲胎蛋白測定，B型超聲及肝血管造影。肝血管造影主要有以下特點：①肝血管的粗細正常，瘤體較大時可有血管移位。②無動靜脈交通。③門靜脈正常，無癌栓。④血池影延續(xù)至靜脈相、成為濃度大的微密影；血池的分布構畫出海綿狀血管瘤的大小和形態(tài)為其特征性表現(xiàn)。
五、肝包蟲病 患者有肝臟進行性腫大，質(zhì)地堅硬和結節(jié)感、晚期肝臟大部分被破壞，臨床表現(xiàn)極似原發(fā)性肝癌。但本病一般病程較長，約2－3年或更長的病史，進展較緩慢，可憑流行區(qū)居住史、肝包囊蟲液皮膚試驗陽性、甲胎蛋白陰性等各項檢查相鑒別。
六、鄰近肝區(qū)的肝外腫瘤 腹膜后的軟組織腫瘤，及來自腎、腎上腺、胰腺、結腸等處的腫瘤，也可在右上腹出現(xiàn)包塊。超聲波檢查有助于區(qū)別腫塊的部位和性質(zhì)，甲胎蛋白檢測多為陰性，鑒別困難時需剖腹探查才能確診。
