腦出血系指腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的血管破裂引起大塊性出血所言，約80%發(fā)生于大腦半球，以底節(jié)區(qū)為主，其余20%發(fā)生于腦干和小腦。
[病因及發(fā)病機(jī)理]
高血壓和動(dòng)脈硬化是腦出血的主要因素，還可由先天性腦動(dòng)脈瘤、腦血管畸形、腦瘤、血液�。ㄈ�再生障礙性貧血、白血病、血小板減少性紫癜及血友病等)、感染、藥物（如抗凝及溶栓劑等)、外傷及中毒等所致。
其發(fā)病機(jī)理可能與下列因素有關(guān)，①腦內(nèi)小動(dòng)脈的病變，表現(xiàn)腦內(nèi)小動(dòng)脈分叉處或其附近中層退變、平滑肌細(xì)胞不規(guī)則性萎縮以至消失，或分節(jié)段、呈蟲蝕樣，這些中層變性與長(zhǎng)期高血壓有直接關(guān)系。由于高血壓的機(jī)械作用產(chǎn)生血管內(nèi)膜水腫以及血管痙攣使動(dòng)脈壁發(fā)生營(yíng)養(yǎng)障礙、使血管滲透性增高，血漿滲過(guò)內(nèi)膜，可有大量纖維蛋白溶解酶進(jìn)入血管壁中致組織被溶解，即類纖維性壞死（內(nèi)膜玻璃樣變)。腦出血患者，腦內(nèi)小動(dòng)脈及微動(dòng)脈如豆紋動(dòng)脈的中段及遠(yuǎn)段其病變比其他臟器（如腎臟等)的相應(yīng)的血管更為嚴(yán)重和彌散，且易于被脂肪浸潤(rùn)，形成脂肪玻璃變性。②微小動(dòng)脈瘤：絕大多數(shù)微小動(dòng)脈瘤位于大動(dòng)脈的第一分支上，呈囊狀或棱形，好發(fā)于大腦半球深部（如殼核、丘腦、尾狀核)其次為腦皮質(zhì)及皮質(zhì)下白質(zhì)，中、橋腦及小腦皮制裁下白質(zhì)中亦可見到。
當(dāng)具備上述病理改變的患者，一旦在情緒激動(dòng)、體力過(guò)度等誘因下，出現(xiàn)血壓急劇升高超過(guò)其血管壁所能承受的壓力時(shí)，血管就會(huì)破裂出血，形成腦內(nèi)大小不同的出血灶。
[病理]
腦出血一般單發(fā)，也可多發(fā)或復(fù)發(fā)，出血灶大小不等。較大新鮮出血灶，其中心是血液或血凝塊（壞死層)，周圍是壞死腦組織，并含有點(diǎn)、片狀出血（出血層)，再外周為明顯水腫、郁血的腦組織（海綿層)并形成占位效應(yīng)。如血腫較大而又發(fā)生大腦半球深部，可使整個(gè)半球嚴(yán)重腫脹，對(duì)側(cè)半球嚴(yán)重受擠，整個(gè)小腦幕上的腦血流量明顯下降，此種繼發(fā)性腦缺血又加重了腦水腫。腦室系統(tǒng)亦同時(shí)受擠、變形及向?qū)?cè)移位，又加上部分血腫破入腦室系統(tǒng)，使已經(jīng)移位變小的腦室內(nèi)灌入了血液并形成血凝塊，乃造成腦室系統(tǒng)的腦脊液循環(huán)嚴(yán)重梗阻，這些繼發(fā)的梗阻性單、雙側(cè)腦積水或積血，又加重了腦水腫的過(guò)程。血腫亦可以向附近皮質(zhì)表面、外側(cè)裂或小腦給裂處穿破，于是血液進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下深造成腦溝、腦池及上矢狀竇蛛網(wǎng)膜顆粒阻塞，構(gòu)成了繼發(fā)性腦脊液回吸障礙，間接地又增加了腦水腫，減少了腦血循環(huán)量，嚴(yán)重的幕上腦出血多伴發(fā)患側(cè)半球的大腦鐮下扣帶回疝以及鉤回疝（小腦幕切跡疝)，它們又繼發(fā)造成了腦干扭曲、水腫及出血等。
當(dāng)腦出血進(jìn)入恢復(fù)期后，血腫和被破壞的腦組織逐漸被吸收，小者形成膠質(zhì)疤痕，大者形成一中間含有黃色液體的囊腔。
[臨床表現(xiàn)]
本病多見于高血壓病史和50歲以上的中老年人。多在情緒激動(dòng)、勞動(dòng)或活動(dòng)以及暴冷時(shí)發(fā)病，少數(shù)可在休息或睡眠中發(fā)生。寒冷季節(jié)多發(fā)。
�。ㄒ�)全腦癥狀
1．意識(shí)障礙：輕者躁動(dòng)不安、意識(shí)模糊不清，嚴(yán)重者多在半小時(shí)內(nèi)進(jìn)入昏迷狀態(tài)，眼球固定于正中位，面色潮紅或蒼白，鼾直播大作，大汗尿失禁或尿豬留等。
2．頭痛與嘔吐：神志清或輕度意識(shí)障礙者可述頭痛，以病灶側(cè)為重；朦朧或淺昏迷者可見病人用健側(cè)手觸摸病灶側(cè)頭部，病灶側(cè)顳部有明顯叩擊痛，亦可見向病灶側(cè)強(qiáng)迫性頭位。嘔吐多見，多為噴射性，嘔吐物為胃內(nèi)容物，多數(shù)為咖啡色，呃逆也相當(dāng)多見。
3．去大腦性強(qiáng)直與抽搐：如出血量大，破入腦室和影響腦干上部功能時(shí)，可出現(xiàn)陣發(fā)性去皮質(zhì)性強(qiáng)直發(fā)作（兩上肢屈曲，兩下肢伸直性，持續(xù)幾秒鐘或幾分鐘不等)或去腦強(qiáng)直性發(fā)作（四肢伸直性強(qiáng)直)。少數(shù)病人可出現(xiàn)全身性或部分性痙攣性癲癇發(fā)作。
4．呼吸與血壓：病人一般呼吸較快，病情重者呼吸深而慢，病情惡化時(shí)轉(zhuǎn)為快而不規(guī)則，或呈潮式呼吸，嘆息樣呼吸，雙吸氣等。出血早期血壓多突然升高，可達(dá)26.7/16kpa以上。血壓高低不穩(wěn)和逐漸下降是循環(huán)中樞功能衰竭征象。
5．體溫：出血后即刻出現(xiàn)高熱，乃系丘腦下部體溫調(diào)節(jié)中樞受到出血損害征象；若早期體溫正常，而后體溫逐漸升高并呈現(xiàn)弛張型者，多系合并感染之故（以肺部為主)。始終低熱者為出血后的吸收熱。橋腦出血和腦室出血均可引起高熱。
6．瞳孔與眼底：早期雙側(cè)瞳孔可時(shí)大時(shí)小，若病灶側(cè)瞳也散大，對(duì)光反應(yīng)遲鈍或消失，是小腦幕切跡疝形成的征象；若雙側(cè)瞳孔均逐漸散大，對(duì)光反應(yīng)消失，是雙側(cè)小腦幕切跡全疝或深昏迷的征象；若兩側(cè)瞳孔縮小或呈針尖樣，提示橋腦出血。醫(yī)學(xué) 全在.線提供zxtf.net.cn
眼底多數(shù)可見動(dòng)脈硬化征象和視網(wǎng)膜斑片出血，靜脈血管擴(kuò)張。若早期無(wú)視乳頭水腫，而后才逐漸出現(xiàn)者，應(yīng)考慮腦內(nèi)局灶性血腫形成或瘤卒中的可能。
7．腦膜刺激征：見于腦出血已破入腦室或腦蛛網(wǎng)膜下腔時(shí)。倘有頸項(xiàng)僵直或強(qiáng)迫頭位而Kernig征不明顯時(shí)，應(yīng)考慮顱內(nèi)高壓引起枕骨大孔疝可能。
�。ǘ�)局限性神經(jīng)癥狀
與出血的部位、出血量和出血灶的多少有關(guān)。
1．大腦基底區(qū)出血。病灶對(duì)側(cè)出現(xiàn)不同程度的偏癱。偏身感覺障礙和偏盲，病理反射陽(yáng)性。雙眼球常偏向病灶側(cè)。主側(cè)大腦半球出血者尚可有失語(yǔ)、失用等癥狀。
2．腦葉性出血：大腦半球皮質(zhì)下白質(zhì)內(nèi)出血。多為病灶對(duì)側(cè)單癱或輕偏癱，或?yàn)榫植恐w抽搐和感覺障礙。
3．腦室出血：多數(shù)昏迷較深，常伴強(qiáng)直性抽搐，可分為繼發(fā)性和原發(fā)性兩類。前者多見于腦出血破入腦室系統(tǒng)所致；后者少見，為腦室壁內(nèi)血管自身破裂出血引起。腦室出血本身無(wú)局限性神經(jīng)癥狀，僅三腦室出血影響丘腦時(shí)，可見雙眼球向下方凝視，臨床診斷較為困難，多依靠頭顱CT檢查確診。
4．橋腦出血：視出血部位和波及范圍而出現(xiàn)相應(yīng)癥狀。常見出血側(cè)周圍性面癱和對(duì)側(cè)肢體癱瘓(Millard-Gubler綜合征)。若出血波及兩側(cè)時(shí)出現(xiàn)雙側(cè)周圍性面癱和四肢癱，少數(shù)可呈去大腦性強(qiáng)直。兩側(cè)瞳孔可呈針尖樣，兩眼球向病灶對(duì)側(cè)偏視。體溫升高。
5．小腦出血：一側(cè)或兩側(cè)后部疼痛，眩暈，視物不清，惡心嘔吐，行走不穩(wěn)，如無(wú)昏迷者可檢出眼球震顫共濟(jì)失調(diào)，吶吃、周圍性面癱，錐體束征以及頸項(xiàng)強(qiáng)直等。如腦干受壓可伴有去大腦強(qiáng)直發(fā)作。
�。ㄈ�)并發(fā)癥
1．消化道出血：輕癥或早期病人可出現(xiàn)呃逆，隨后嘔吐胃內(nèi)容物；重者可大量嘔吐咖啡樣液體及柏油樣便。多為丘腦下部植物神經(jīng)中樞受損，引起胃部血管舒縮機(jī)能紊亂，血管擴(kuò)張，血液緩慢及淤滯而導(dǎo)致消化道粘膜糜爛壞死所致。2．腦-心綜合征。發(fā)生急性心肌梗塞或心肌缺血，冠狀動(dòng)脈供血不足，心律失常等。多與額葉哐面、丘腦下部、中腦網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)損害，交感神經(jīng)機(jī)能增高及血中兒茶酚胺增多有關(guān)。3．呼吸道不暢與肺炎：病人因昏迷，口腔及呼吸道分泌物不能排出，易發(fā)生呼吸道通氣不暢、缺氧、甚至窒息，也易并發(fā)肺炎等。少數(shù)病人亦可發(fā)生神經(jīng)性肺水腫。
�。ㄋ�)輔助檢查
1．腦脊液檢查：顱內(nèi)壓力多數(shù)增高，并呈血性，但約25%的局限性腦出血腦脊液外觀也可正常。腰穿易導(dǎo)致腦疝形成或使病情加重，故須慎重考慮。
2．頭顱CT檢查：可顯示出血部位、血腫大小和形狀、腦室有無(wú)移位受壓和和積血，以及出血性周圍腦組織水腫等。
3．腦血管造影：可見大腦前動(dòng)脈向?qū)?cè)移位，大腦中動(dòng)脈和側(cè)裂點(diǎn)向外移位，豆紋動(dòng)脈向下移位。
4．腦部B超檢查：大腦半球出血多量者有中線結(jié)構(gòu)向?qū)?cè)移位，可用以床邊監(jiān)護(hù)血腫發(fā)展情況。
5．腦電圖：顱內(nèi)壓增高者可出現(xiàn)彌散性慢波，如為大腦半腦出血，出血側(cè)還可有局灶性慢波灶等變化。
此外，重癥腦出血白血球和中性粒細(xì)胞增高，部分病人可出現(xiàn)暫時(shí)性尿糖和蛋白尿。
