糖尿病酮癥酸中毒

　　當糖尿病患者體內有效胰島素嚴重缺乏時，由于碳水化合物、蛋白質及脂肪代謝紊亂體內有機酸和酮體聚積的急性代謝性合并癥。

　　發(fā)病機制

　　不論有各種誘因而使糖尿病加重時，由于嚴重的胰島素缺乏，與胰島素作用相反的激素如胰高血糖素、兒茶酚胺、生長激素、腎上腺皮質激素對代謝的影響就更顯著。使脂肪分解加速，脂肪酸在肝臟內經(jīng)β氧化產(chǎn)生的酮體大量增加。由于糖無異生加強，三羧酸循環(huán)停滯，血糖升高，酮體聚積。當酮體生成大于組織利用和腎臟排泄時，可以使血酮體濃度達50-300mg/dl(正常值為1.0mg/dL)。正常人每日尿酮體總量為100mg，糖尿病人約為1g／d，酮癥酸中毒時最多可排出40g/d。在合并腎功障礙時，酮體不能由尿排出，故雖發(fā)生酮癥酸中毒，但尿酮體陰性或僅微量。由于大量有機酸聚積消耗了體內鹼貯備，并超過體液緩沖系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)代償能力，即發(fā)生酸中毒，使動脈血PH值可以低于7.0。由于尿滲透壓升高，大量水分，鈉、鉀、氯丟失，可達體液總量10－15％。

　　誘因

　　多見于不恰當?shù)闹袛嘁葝u素治療，尤其病人處于應激狀態(tài)時更易發(fā)生。也見于未經(jīng)恰當治療的初診糖尿病人，以酮癥酸中毒昏迷主訴就診者。也可以因精神因素誘發(fā)。

　　臨床表現(xiàn)

　　一、糖尿病癥狀加重  煩渴、尿量增多，疲倦乏力等，但無明顯多食。

　　二、消化系統(tǒng)癥狀  食欲不振、惡心、嘔吐、飲水后也可出現(xiàn)嘔吐。

　　三、呼吸系統(tǒng)癥狀　酸中毒時呼吸深而快，呈Kussmonl呼吸。動脈血PH值低于7.0時，由于呼吸中樞麻痹和肌無力，呼吸漸淺而緩慢。呼出氣體中可能有丙酮味（爛蘋果味)。

　　四、脫水　脫水量超過體重5％時，尿量減少，皮膚粘膜干燥，眼球下陷等。如脫水量達到體重15％以上，由于血容量減少，出現(xiàn)循環(huán)衰竭、心率快、血壓下降、四肢厥冷、即使合并感染體溫多無明顯升高。

　　五、神志狀態(tài)  有明顯個體差異，早期感頭暈，頭疼、精神萎糜。漸出現(xiàn)嗜睡、煩燥、遲鈍、腱反射消失，至昏迷，經(jīng)常出現(xiàn)病理反射。

　　六、其他  廣泛劇烈腹痛，腹肌緊張，偶有反跳痛，常被誤診為急腹癥�？梢蛎撍�而出現(xiàn)屈光不正。

　　診斷

　　一、血糖 未經(jīng)治療者血糖多中度升高，如血糖超過33.3mmol/L(600mg/dL)則提示有腎功障礙。經(jīng)不正確治療（如大劑量胰島素注射)者可能出現(xiàn)低血糖而酮癥并未能糾正。

　　二、酮體　發(fā)生臨床酮癥時血酮體升高均在5－10倍以上。尿酮體測定方法簡單，除嚴重腎功障礙者外均與臨床表現(xiàn)平行，可以作為診斷依據(jù)。

　　三、動脈血PH值  酮癥早期由于體液的緩沖系統(tǒng)和肺、腎的調節(jié)作用，血PH值可以保持在正常范圍。但碳酸根及鹼超明顯下降。如果H＋的增加超過了機體的緩沖能力，則血PH值將急驟下降。CO2結合力只反應鹼貯備情況，不能直接反映血PH值。

　　以上三項檢查可以確診糖尿病酮癥酸中毒，但是還有一些變化必須注意，酮癥時腎排出的尿酸減少，可出現(xiàn)一過性高尿到血癥。血鈉、鉀濃度多在正常范圍，甚至偏高，而機體已大量丟失鈉、鉀、氯，即使無感染白細胞總數(shù)及粒細胞也可明顯增高。

　　鑒別診斷

　　應與其他糖尿病昏迷相鑒別，如低血糖昏迷、乳酸酸中毒、非酮癥性高滲性昏迷等鑒別（詳見表7－3－1)。對輕癥，應與饑餓性酮癥相鑒別，后者主要見于較嚴重惡心嘔吐，不能進食的病人，如劇烈的妊娠嘔吐，特點為血糖正�；蚱�低，有酮癥，但酸中毒多不嚴重。

　　治療

　　一、補液　診斷明確后應盡早有效的糾正脫水，在1－2小時內輸入1升液體，以后的3小時內再補充1升，直到糾正脫水和維持循環(huán)的腎功能，減輕高血糖和酮癥酸中毒。一般脫水量約為體重的10％左右。補液后能保持尿量在每分鐘2ml以上為宜，對合并心臟病者適當減少補液量和速度。開始時可以輸入生理鹽水，血糖降至11.1-16.6mmol/L(200-300mg/dL)時可以給5％葡萄糖液，血糖低于11.1mmol/L(200mg/dL)可以給10％葡萄糖液。為了避免腦水腫，不宜輸入過多鈉鹽、低張液體和使血糖下降過速。

　　二、胰島素　對嚴重患者，可以持續(xù)靜脈滴注普通胰島素，4－8 u/h即可以有效的抑制酮體生成和糖原異生，恢復三羧酸循環(huán)的運轉。劑量過大，超過受體限度則不會取得更快療效，而且早期治療的目的是消滅聚集的酮體，血糖下降過快除誘發(fā)腦水腫和低鉀血癥（均可導致死亡)外，并無優(yōu)點，現(xiàn)已不再采用大劑量胰島素 治療。由于患者明顯脫水，循環(huán)不良，吸收量難以控制，皮下注射易發(fā)生劑量積累，引起低血糖。為了便于調整，不能用長效胰島素。

　　三、糾正電解紊亂　雖然入院時血鉀多正�；蚱�高，但在開始治療1－4小時后逐漸下降，應及時在補液中加入氯化鉀或酸鉀緩沖液30－60mmol。并經(jīng)常以血鉀測定和心電圖檢查監(jiān)測，調整劑量。腎功不全，尿量少者不宜大劑量補鉀。并應及時發(fā)現(xiàn)及糾正鈉、氯平衡。

　　四、糾正酸鹼平衡失調　一般可不使用藥物，因①酮體為有機酸，可以經(jīng)代謝而消失。②由于CO2比HCO4－易于通過細胞膜和血腦屏障，故輸入碳酸氫鈉后，細胞內和顱內PH將進一步下降。③血PH升高，血紅蛋白對氧的親合力顯著升高，加重組織缺氧。④增加腦水腫的發(fā)生。故僅在動脈血PH＜7.1時，即酸中毒直接危及生命時，可酌情給予5％碳酸氫鈉液，血PH值≥7.2即應停止。禁用乳酸鈉。

表7－3－1　糖尿病昏迷鑒別診斷表

　　＊mmol/L

　　五、治療誘因

　　六、人工胰島治療　利用靈敏的感受血糖濃度的傳感器，經(jīng)計算機的信息處理，根據(jù)血糖濃度變化的趨勢，經(jīng)驅動裝置向體內注射胰島素和／或葡萄糖液，代替胰島以維持體內血糖平衡的設備稱為人工胰島。它可以根據(jù)血糖變化趨勢進行瞬間到瞬間的二維性調整胰島素劑量，必要時可以自動輸入葡萄糖，故安全可靠；能有效的降低死亡率。

　　七、其他　如血漿置換、血液透析等，僅限于嚴重病人，尤其伴較嚴重腎功衰竭者。

　　預后

　　平均死亡率約為1－15％，近10年明顯下降。除治療方案外，影響預后的因素包括①年齡超過50歲者預后差。②昏迷較深，時間長的預后差。③血糖、脲氮、血漿滲透壓顯著升高者預后不良。④有嚴重低血壓者死亡率高。⑤伴有其其嚴重合并癥如感、心肌梗塞、腦血管病者預后不良。

　　預防

　　早期民現(xiàn)糖尿病，合理治療，不能中斷胰島注射，正確處理誘因，可以有效的預防或減輕糖尿病酮酸中毒的發(fā)生。