口腔科住院醫(yī)師規(guī)范化考題6
簡要病史：女性，38歲，10天前右側后牙區(qū)脹痛不適，咀嚼疼痛。3天前開始右下頜角開始腫脹，變硬，壓之疼痛，張口受限明顯。既往右側后牙區(qū)曾有疼痛反復發(fā)作病史。檢查發(fā)現(xiàn)以右下頜角為中心的咬肌區(qū)腫脹、壓痛，中度張口受限。
問題：尚需重點詢問哪些相關病史？專科完整性體檢包括哪些？需要哪些必須的輔助檢查？診斷及診斷依據是什么？鑒別診斷有哪些？治療原則是什么？
【病史概要】患者女性，38歲，1 0天前開始右后牙區(qū)疼痛，牙齦腫痛不適，未曾治療于3天前開始右側下頜角脹痛，咀嚼疼痛。張口受限，伴明顯壓痛，既往局部曾有疼痛反復發(fā)作病史。近期無拔牙史、外傷史，無冷熱刺激痛史。（10分)
【體格檢查】
1、頜面部檢查：雙側面部不對稱，右側下頜角區(qū)腫脹，表面皮膚稍發(fā)紅，皮溫升高，壓之較硬，壓痛點明顯，按壓表面皮膚，可見可凹性水腫，無明顯波動感，提示有深在膿腫存在。開口度二指。右側頜下可及一腫大淋巴結，輕度壓痛，活動度良好。（5分)
2、口腔檢查：右下第三磨牙萌出不全，牙冠向近中傾斜，牙冠周圍軟組織及牙齦發(fā)紅，齦瓣邊緣糜爛，觸痛明顯，齦溝內有少量膿液溢出。（5分)
【輔助檢查】X線可見右下第三磨牙近中阻生，近中牙槽骨輕微吸收，無明顯骨質改變，B超檢查下頜角提示有深部膿腫大小1.5*2CM，穿刺抽吸可見黃色膿液，細菌涂片培養(yǎng)主要為金葡菌。血常規(guī) WBC上升 中性粒細胞上升。（10分)
【診斷及診斷依據】（10分)
1、診斷：右側咬肌間隙感染，右下第三磨牙智齒冠周炎（5分)
2、診斷依據：（5分)
（1) 以下頜角為中心的咬肌區(qū)紅腫，皮溫上升，疼痛，質硬。（1) （2) 壓痛點明顯有可凹性水腫。（1)
（3) 張口受限，右下第三磨牙萌出不全，冠周齦瓣和軟組織炎癥，觸痛。（1) （4) B超檢查深部膿腫形成，穿刺可得膿液。（1) （5) 右后牙疼痛反復發(fā)作史。（1)
【鑒別診斷】（15分)
1、翼下頜間隙感染：發(fā)病急，全身反應重，首先表現(xiàn)為張口受限，面部無腫脹，吞咽不適，疼痛逐漸加�。豢趦葯z查可見翼下頜皺襞腫脹、壓痛，口外可見下頜升支后緣及下頜角內側豐滿有壓痛。
2、急性化膿性腮腺炎：無牙痛史，腮腺區(qū)腫大，疼痛，觸壓痛存在。腮腺導管口充血、腫脹，按摩腺體可見膿液自導管口溢出，有時見膿栓堵塞于導管口 醫(yī),學.全.在.線搜集,整理。
3、顳下間隙感染：顴弓部腫脹，嚴重時顳、頰、腮腺區(qū)腫脹；開口受限，下頜運動時明顯偏向患側；上頜磨牙區(qū)或上頜結節(jié)頰側粘膜皺襞紅腫、壓痛明顯。
【治療】
1、全身治療（4分)
（1)全身治療：營養(yǎng)、補液、維C
（2)抗感染治療：足量抗生素，必要時藥敏試驗。
2、局部治療（9分)
（1)局部藥物治療：局部藥物沖洗。
（2)膿腫切開引流：下頜角下方2CM處，平行下頜骨下緣，作弧形切 口，長3-5CM，切開皮膚，分離皮下組織直達膿腔，引出膿液，沖洗膿腔后填入鹽水紗條
（3)感染控制或緩解后，及早治療原發(fā)灶及拔除病灶牙 3、嚴重并發(fā)癥治療（2分)
【答辯】（30分，各5分)
（1)名詞解釋：咬肌間隙（masseteric space)位于咬肌與下頜支外側骨壁之間。前界為咬肌前緣，后界為下頜支后緣，上平顴弓下緣，下以咬肌在下頜支附著為界。由于咬肌在下頜支及其角部附著寬廣緊密，故潛在性咬肌間隙存在于下頜支上段的外側部位，借頰脂體、咬肌神經、血管與頰、翼下、顳、顳下等間隙相通。咬肌間隙感染為最常見的頜面部間隙感染之一。
（2)口腔頜面部感染的主要途徑： 1、牙源性 2、腺源性 3、損傷性 4、血源性 5、醫(yī)源性
（3)深部膿腫的診斷要點：1、壓痛點清楚 2、可凹性水腫 3、穿刺 4、輔助治療、B超、CT 5、涂片、培養(yǎng)：細菌種類
（4)切開引流的指征：
1、局部疼痛加重，并呈搏動性跳痛；炎性腫脹明顯，皮膚表面緊張、發(fā)紅、光亮；觸診時有明顯壓痛點、波動感，呈凹陷性水腫；或深部膿腫經穿刺有膿液抽出者。
2、急性化膿性炎癥，經抗生素控制感染無效，同時出現(xiàn)明顯的全身中毒癥狀者
3、兒童頜周蜂窩織炎，炎癥已累及多間隙，出現(xiàn)呼吸困難及吞咽困難者 4、結核性淋巴結炎，經局部及全身抗結核治療無效，皮膚發(fā)紅已近自潰的寒性膿腫
（5)智齒冠周炎的擴散途徑：冠周炎癥可直接蔓延或由淋巴管擴散，引起鄰近組織器官或筋膜間隙的感染：
1、智齒冠周炎常向磨牙后區(qū)擴散，形成骨膜下膿腫，膿腫向外穿破，在咬肌前緣與頰肌后緣間的薄弱處發(fā)生皮下膿腫，當穿破皮膚后可形成經久不愈的面頰瘺。
2、炎癥沿下頜骨外斜線向前，可在相當于下頜第一磨牙頰側粘膜轉折處的骨膜下形成膿腫或破潰成瘺。
3、炎癥沿下頜支外側或內側向后擴散，可分別引起咬肌間隙、翼下頜間隙感染。
（6)口腔頜面部感染易致的全身并發(fā)癥有哪些？ 1、 海綿竇血栓性靜脈炎 2、 腦膜炎、腦膿腫 3、 敗血癥或膿毒血癥
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