住院醫(yī)師要知道醫(yī)院管理病案的書寫質(zhì)量要求
在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中，病案書寫也是考核的一項(xiàng)，住院醫(yī)師要知道醫(yī)院病案管理的質(zhì)量有哪些要求？病案病案首頁、內(nèi)容、工作質(zhì)量與評價該怎么寫？醫(yī)院需要優(yōu)質(zhì)的病案，如何書寫才算優(yōu)質(zhì)的病案？如果您需要了解這些情況，請看看如下文章。
在病案質(zhì)量管理系統(tǒng)中，要制定質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，遵照標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行工作和質(zhì)量控制。
1.病案質(zhì)量的范圍
2.病案質(zhì)量的內(nèi)容
（1)病案首頁
①門、急診診斷：病人住院前由醫(yī)師確定（以住院單為據(jù))。
②入院診斷：病人住院檢查后確定（主次為序)。
③出院診斷：病人住院期間的最后診斷。包括：
主要診斷：所治療的主要疾病。其它按下列順序原則填寫：本科疾病在前，他科疾病在后；主要疾病在前，次要疾病在后；原發(fā)疾病在前，繼發(fā)疾病在后；急性病在前，慢性病在后；后遺癥在前，原手術(shù)或疾病史在后；危及病人生命的疾病在前，其它疾病在后；花費(fèi)醫(yī)療時間多的在前，少的在后。
其它診斷：因疾病、手術(shù)、麻醉所引起的疾病。
并發(fā)癥：因手術(shù)、麻醉所引起的疾病。
醫(yī)院感染：指在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，不包括入院時已存在的。
④治愈、好轉(zhuǎn)、未愈：由醫(yī)師根據(jù)治療結(jié)果判斷。
⑤未愈：指經(jīng)治療后無變化或惡化。
⑥死亡：住院病人死亡包括：已辦妥住院手續(xù)，并收容住院后死亡或未辦住院手續(xù)，實(shí)際已收容住院后死亡，不包括門診、急診及觀察室內(nèi)死亡。
⑦其它：包括入院后已進(jìn)行治療而自動出院、轉(zhuǎn)院及其它原因出院的病人。
⑧操作和中毒的外部原因：意外觸電、火災(zāi)、汽車翻倒，中毒、兇殺、車輛夾傷等，不能籠統(tǒng)地填寫車禍或外傷等。
⑨麻醉：指麻醉方式如全麻、局麻、硬膜外麻等。
⑩切口等級/愈合類別：指一、二、三類切口的甲、乙、丙級愈合。
⑾藥物過敏：需填寫具體藥物名稱。
⑿病理診斷：各種活檢、細(xì)胞學(xué)檢查及尸檢診斷。
⒀搶救次數(shù)及成功標(biāo)準(zhǔn)：急危癥患者的連續(xù)搶救，病情得到緩解后，按一次搶救成功計(jì)算。經(jīng)過搶救的患者，如果病情平穩(wěn)，24小時以上再次出現(xiàn)危急情況，需進(jìn)行搶救，按第二次搶救計(jì)算�；颊哂袛�(shù)次搶救，最后一次搶救無效死亡，則前幾次搶救按成功計(jì)算，最后一次為失敗。慢性消耗性疾病患者的臨終前的救護(hù)，不按搶救計(jì)算。每次搶救都應(yīng)有特別記錄和病程記錄，無記錄者不按搶救計(jì)算。
⒁診斷符合情況：按照符合、不符合、無對照3項(xiàng)要求由臨床科病房工作的主任（上級醫(yī)師)核準(zhǔn)把關(guān)，然后，統(tǒng)計(jì)人員審計(jì)填報。
⒂手術(shù)并發(fā)癥：由于消毒隔離、無菌操作不當(dāng)及患者機(jī)體反應(yīng)等原因，引起手術(shù)患者切口感染、出血、破裂、壞死、神經(jīng)麻痹，甚至組織器官損傷。包括術(shù)中、術(shù)后及麻醉中，麻醉后的并發(fā)癥，一般分早期并發(fā)癥和晚期并發(fā)癥兩大類。
（2)病案內(nèi)容
①病案首頁：是否有缺項(xiàng)、錯誤或填寫不全。
②病史記錄：是否有主訴、記錄有符合規(guī)定，記錄未按時完成、病史記錄不全、描述不當(dāng)、記錄有重要遺漏等。
③體格檢查：是否有漏項(xiàng)或不準(zhǔn)確。
④實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查：是否有檢查不及時，缺項(xiàng)或檢查不合理影響診斷治療。
⑤診斷及鑒別診斷：是否無擬診討論，依據(jù)不全，無檢查或治療計(jì)劃，診斷不及時或不合理，疾病名稱不正確等。
⑥病程記錄：有否記錄不全，不按規(guī)定要求記錄，不按時查房，未正確反映查房意見，沒有討論分析或未體現(xiàn)見解，重要病情變化，體征檢查變化或處理未作記錄，要改醫(yī)囑未記錄原因，檢查檢驗(yàn)結(jié)果異常未記處理措施，治療用藥有原則錯誤，手術(shù)適應(yīng)癥選擇不當(dāng)， 死亡病歷無死亡記錄，繼發(fā)感染，院內(nèi)感染沒有記錄等。
⑦手術(shù)和麻醉記錄：是否缺項(xiàng)，無術(shù)前討論記錄，無手術(shù)同意書，有涂改、無主治醫(yī)師或主任簽字，未按時完成，無手術(shù)記錄，記錄不準(zhǔn)確，無麻醉記錄，無會診記錄等。
⑧其它記錄：是否缺項(xiàng)、有遺漏、不符合要求等。
⑨病歷各項(xiàng)資料：是否文詞通順，術(shù)語正確，字體難認(rèn)，是否有涂改錯別字，自創(chuàng)字、外文拼寫縮寫是否正確，檢查單有無錯誤，粘貼亂、標(biāo)記不符合規(guī)定，病歷資料各頁有無姓名、住院號、頁數(shù)、漏填項(xiàng)等。
⑩其它：是否抽查病案丟失，遺失部分資料，出院病案3天內(nèi)未歸檔，死亡病案超過7天、出院病案超過1天不歸檔 醫(yī),學(xué).全.在.線搜集,整理。
3.病案管理工作質(zhì)量與評價
（1)病案管理工作質(zhì)量控制參考指標(biāo)
①病案編號準(zhǔn)確率100%
②新建病案各項(xiàng)目填寫符合率>98%
③病人姓名索引排位準(zhǔn)確率>98%
④分科掛號準(zhǔn)確率>98%
⑤查找病案分科傳送準(zhǔn)確率>98%
⑥門診病案供應(yīng)率>96%
⑦住院病案供應(yīng)率>96%
⑧門診病案當(dāng)日回收率>95%
⑨出院病案3日內(nèi)回收率>100%
⑩門診病案整理合格率>96%
⑾出院病案整理合格率>98%
⑿病案歸檔排架準(zhǔn)確率>99%
⒀報告單歸檔（粘貼)排架準(zhǔn)確率>99%
⒁病案存貯管理完好率>96%
⒂病案縮微膠片存貯管理完好率>98%
⒃病案縮微準(zhǔn)確率100%
⒄疾病分類和編碼符合率>96%
⒅手術(shù)分類和編碼符合率>98%
⒆病案信息計(jì)算機(jī)錄入準(zhǔn)確率>98%
⒇隨訪發(fā)信準(zhǔn)確率>98% 醫(yī),學(xué).全.在.線搜集,整理
[21]隨訪資料處理（歸檔)符合率>99%
[22]病案光盤錄入準(zhǔn)確率100%
（2)病案管理工作中的差錯缺點(diǎn)
發(fā)生下列問題應(yīng)視為差錯：
①玩忽職守泄漏病案資料內(nèi)容。
②無借條或批準(zhǔn)手續(xù)，擅自出借病案。
③處理病案資料內(nèi)容張冠李戴。
④疾�。ㄊ中g(shù))分類編碼書寫或計(jì)算機(jī)錄入中錯誤或遺漏。
⑤病案責(zé)任性丟失，粘污，挖補(bǔ)，涂抹，水浸，雨淋等。
發(fā)生下列問題可視為缺點(diǎn)：
①寫錯或計(jì)算機(jī)錄錯病案號。
②掛號明顯掛錯科別。
③病案資料項(xiàng)目未按規(guī)定填寫或錄入計(jì)算機(jī)。
④漢語拼音拼錯、寫錯。
⑤索引卡片明顯排錯、倒錯。
⑥建重號病案。
⑦病案找錯或送錯科室。
⑧歸檔病案排錯、插措。
⑨“預(yù)約病案”處理錯。
⑩報告單歸檔（粘貼)錯。
⑾報告單處理未按規(guī)定。
⑿病案整理不合格。
⒀“借條病案”未按時催還或注銷。
⒁不按制度管理規(guī)定蓋章、建病案、借病案。
⒂發(fā)現(xiàn)或同意他人自找病案，從庫房隨意取走病案等。
閱讀完以上信息，相信您已經(jīng)清楚，一份優(yōu)質(zhì)的病案要求其實(shí)很多，書寫病案時方方面面都要考慮進(jìn)去，相信自我要求較高的醫(yī)師朋友們，一定紛紛記下這些注意事項(xiàng)，以便于我們更好的完成病案書寫。
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