表3-6 專業(yè)基地（科室)基本情況表
2.專業(yè)基地負(fù)責(zé)人情況：
姓名 |
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性別 |
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年齡 |
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學(xué)歷 |
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學(xué)位 |
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職稱 |
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職務(wù) |
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導(dǎo)師情況 |
□碩導(dǎo) □博導(dǎo) □其他： | ||||||||
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從事住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作年限： 年 | |||||||||
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從事本專業(yè)臨床醫(yī)療、科研和教學(xué)工作： 年 | |||||||||
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教學(xué)簡(jiǎn)歷 |
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工作簡(jiǎn)歷 |
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獲得省、部級(jí)以上教學(xué)成果獎(jiǎng)名稱、級(jí)別及獲獎(jiǎng)年度（近3年) |
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獲得省、部級(jí)以上科研成果獎(jiǎng)名稱、級(jí)別及獲獎(jiǎng)年度（近3年) |
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承擔(dān)省、部級(jí)以上本專業(yè)的臨床教學(xué)、科研項(xiàng)目（近3年) |
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參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)相關(guān)工作情況（包括標(biāo)準(zhǔn)制定、基地認(rèn)定與考核等) |
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表4 協(xié)同醫(yī)院/協(xié)同單位基本情況表 | ||||
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1．協(xié)同醫(yī)院： □需要 （請(qǐng)?zhí)顚懴铝懈黜?xiàng)) 數(shù)量： | ||||
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協(xié)同醫(yī)院1 |
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協(xié)同醫(yī)院名稱： |
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協(xié)同醫(yī)院等級(jí) |
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協(xié)同專業(yè)科室名稱： |
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協(xié)同專業(yè)的疾病種類 |
種 |
協(xié)同專業(yè)科室的床位數(shù) |
張 | |
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協(xié)同醫(yī)院2 |
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協(xié)同醫(yī)院名稱： |
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協(xié)同醫(yī)院等級(jí) |
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協(xié)同專業(yè)科室名稱： |
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協(xié)同專業(yè)的疾病種類 |
種 |
協(xié)同專業(yè)科室的床位數(shù) |
張 | |
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協(xié)同醫(yī)院3 |
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協(xié)同醫(yī)院名稱： |
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協(xié)同醫(yī)院等級(jí) |
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協(xié)同專業(yè)科室名稱： |
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協(xié)同專業(yè)的疾病種類 |
種 |
協(xié)同專業(yè)科室的床位數(shù) |
張 | |
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注：協(xié)同醫(yī)院不得超過(guò)3家。每家協(xié)同醫(yī)院情況還應(yīng)另行填寫一份本申報(bào)表的封面、表2-1、表3-1、表3-2、表3-3中醫(yī)療設(shè)備、表3-5、表3-6和表5，與申報(bào)醫(yī)院的材料統(tǒng)一裝訂后一并上報(bào)。 | ||||
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2.其他協(xié)同單位： | ||||
