2014年度重慶市中醫(yī)類別住院(全科)醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中心報(bào)名表

姓 名

性別

出生日期

一寸免冠
近照

最高學(xué)歷

最高學(xué)位

所學(xué)專業(yè)

最高學(xué)歷畢業(yè)院校

畢業(yè)時(shí)間

第一學(xué)歷

第一學(xué)歷所學(xué)專業(yè)

是否工作

工作單位

執(zhí)業(yè)證書編號(hào)

執(zhí)業(yè)范圍

身份證號(hào)

聯(lián)系電話

報(bào)考志愿
第一志愿： 基地名稱： 專業(yè)：
第二志愿： 基地名稱： 專業(yè)：

學(xué)習(xí)經(jīng)歷（從高中畢業(yè)后起)

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工作經(jīng)歷

所在單位意見（單位人填寫)：

單位負(fù)責(zé)人簽字： 單位公章
年 月 日

資格審核情況
（基地填寫)： 是否符合報(bào)名條件（ ) 審核人：