低位直腸癌保肛術(shù)可行性研究
直腸癌是胃腸道中常見的惡性腫瘤，發(fā)病率僅次于胃和食道癌。
低位直腸癌時該首選何種術(shù)式，保臟手術(shù)在低位直腸癌時是否適用，一直在我國學(xué)者中存在著疑慮，并成為爭論的焦點。傳統(tǒng)的觀點，認(rèn)為距離肛門口5-6cm以內(nèi)的腫瘤都要切除肛門，行結(jié)腸造口手術(shù)（人工肛門手術(shù))。最近臨床研究表明，直腸下段癌的淋巴轉(zhuǎn)移主要向上，少數(shù)有側(cè)方擴散，而側(cè)方擴散是沿直腸側(cè)韌帶而不是肛提肛上緣。因此，清除淋巴轉(zhuǎn)移不必切除旺提肛和肛門括約肛。近十幾年來，筆者為20例低位直廚癌患者施行低位、超低位Dixon術(shù)，獲得較為良好的效果�，F(xiàn)將結(jié)果報道如下。
1.資料與方法
1.1臨床資料
20例低位直腸癌患者中，男性12例，女性8例，年齡在35～70歲之間，中位平均年齡54.5歲。術(shù)前直腸癌均經(jīng)結(jié)腸鏡和病理檢查確診，腫瘤下緣距肛緣7cm以下或位于直腸下113段，符合低位直腸癌的定義。從大體分型看，潰殤型13例，隆起型7例，從病理分型看，中分化12例，高分化腺癌6例，低分化2例。
1.2手術(shù)和治療方法
本組行低位切除吻合術(shù)12例，超低位切除吻合術(shù)8例。根據(jù)具體情況，15例行手法吻合，5例行吻合器吻合，11例行慨前放置引流。術(shù)前曾做放療的患者2例，所有患者在術(shù)中和術(shù)后行輔助化療，5例患者在術(shù)后做輔助性放療。
1.3統(tǒng)計方法
由于本文觀察例數(shù)較少，所有數(shù)據(jù)均采用絕對數(shù)表示。
2.結(jié)果
患者均順利完成手術(shù)，未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，也未出現(xiàn)死亡病例。
2.1術(shù)后病理分朔的觀察醫(yī)學(xué)全.在線.網(wǎng).站.提供
按Ikes分期標(biāo)準(zhǔn)，6例為A期，12例為B期，2例為C期。
2.2術(shù)后每日大便次數(shù)
1～2次者8例，3～4次者10例，4次以上者2例。
2.3隨訪結(jié)果
本組患者均獲5個月～11年隨訪，平均5.5年。隨訪期間，死亡4例，其中3例因轉(zhuǎn)移而死亡，1例因心臟病死亡。按Parker標(biāo)準(zhǔn)判斷門功能，其中18例術(shù)后功能優(yōu)良，2例術(shù)后局部復(fù)發(fā)。從存活情況看，術(shù)后3年存活18例，5年存活14例。
3.討論
3.1行低位、超低位Dixon術(shù)的合理性和可行性分析
在我國，直腸癌的好發(fā)部位以直腸下段居多，約占70%問。對于低位直腸癌來說，可否行低位、超低位Dixon術(shù)，主要取決于3個方面的因素：
①是否能根治；
②能否順利完成手術(shù)過程；
③術(shù)后能否保留正常的肛門功能。
20世紀(jì)80年代以前，直腸癌根治的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式為腹會陰切除術(shù)（APR)，以后逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)楫?dāng)前以低位前切除或超低位切除術(shù)，并得到普遍認(rèn)可。資料顯示，直腸癌向遠(yuǎn)端擴散范圍2cm直腸癌進行保留肛門手術(shù)，其5年生存率及局部復(fù)發(fā)率與APR術(shù)無差異g對于癌腫下緣距齒狀線4～5cm的低位直腸癌均可選用本術(shù)式。遵循直腸系膜全切除（TME)原則。在徹底清除局部病灶及其所屬淋巴結(jié)的基礎(chǔ)之上，切除腫瘤遠(yuǎn)側(cè)正常腸管怎3cm后，如盆底肛上殘留直腸在2cm以上，應(yīng)選Dixon術(shù)進行手術(shù)醫(yī)學(xué)全.在線zxtf.net.cn，如殘留直腸在2cm以下，應(yīng)用吻合器作低位、超低位吻合術(shù)或雙吻合器吻合術(shù)。但是，在切除腫瘤遠(yuǎn)側(cè)直腸2cm，破壞了肛管直腸環(huán)或盆底肛時，為保證術(shù)后保持良好的缸門功能，則不宜采用本術(shù)式，以行APR術(shù)為宜。對于低位直腸癌女性患者，特別是腫瘤在直腸前壁或侵犯腸周徑超過一半時，應(yīng)同時行后盆腔切除術(shù)。手術(shù)時，在直腸殘端后壁和兩側(cè)壁各上一把皮鉗作結(jié)-直腸一層縫合，低位吻合即可獲得滿意效果。在充分游離降結(jié)腸和脾曲后，或體形稍瘦或盆腔寬大患者，行超低位吻合口相對較為簡單。值得注意的是，手法吻合和吻合器吻合的療效無明顯差別，應(yīng)根據(jù)患者具體情況選擇吻合方式。
遵循TME原則2手術(shù)過程中，要保證直腸系膜完好無損，遠(yuǎn)端系膜切除離腫瘤在5cm以上，遠(yuǎn)端腸段切除離腫瘤在2cm以上，減少術(shù)后局部復(fù)發(fā)的關(guān)鍵是充分清除直腸的周圍組織。此外，直視下慨前間隙中銳性分離，直腸系膜切除達到腫瘤下5cm，明顯提高了低位直腸癌的保肛手術(shù)成功率及降低術(shù)后局部復(fù)發(fā)率。本組2例C期患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)，且為直腸系膜內(nèi)復(fù)發(fā)，原因在于沒有按TME原則進行手術(shù)操作。所以，術(shù)后局部復(fù)發(fā)的主要原因是直腸系膜切除不足和直腸周圍組織未充分清除。
術(shù)后局部復(fù)發(fā)是選用低位、超低位Dixon術(shù)的主要顧慮：TME原則可以達到提高手術(shù)療效、降低局部復(fù)發(fā)率和提高術(shù)后生活質(zhì)量的目的，但并不能徹底避免局部復(fù)發(fā)，因為患者的病程與局部復(fù)發(fā)之間有一定的關(guān)系，表現(xiàn)為病期越晚，復(fù)發(fā)率越高。所以，在臨床治療方案中，應(yīng)輔以綜合治療，則可望將局部復(fù)發(fā)率降低至最低限度。由于直腸癌復(fù)發(fā)幾率最高的期限是在術(shù)后的3年內(nèi)，一般局限在局部且無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，此時可以利用再次手術(shù)的方法達到根治之目的。所以，此期間內(nèi)應(yīng)加強隨訪，包括CEA、CA19-9和TSOF聯(lián)合檢測，直腸指檢、內(nèi)鏡檢查及CT檢查等，這樣可以及早發(fā)現(xiàn)早期復(fù)發(fā)病例，便于及時采取適當(dāng)?shù)难a救治療措施。只有將根治性手術(shù)與術(shù)后輔助化療相結(jié)合，才能不斷提高手術(shù)治療的效果醫(yī)學(xué)全.在線網(wǎng).站.提供。這種聯(lián)合治療方式，是低位直腸癌綜合治療不可或缺的重要組成部分，對提高再次手術(shù)切除率和5年生存率都有重要意義。
