2012年度醫(yī)學高級主任醫(yī)師申報考試試題腫瘤內(nèi)科(二)
（二)診斷和鑒別診斷
出現(xiàn)淺表淋巴結(jié)腫大，長期不明原因的發(fā)熱、盜汗、體重下降等癥狀，或者出現(xiàn)發(fā)展迅速的面頸部腫脹、呼吸困難，經(jīng)檢查可發(fā)現(xiàn)有縱隔或腹膜后淋巴結(jié)腫大等情況，應(yīng)考慮到惡性淋巴瘤的診斷。
臨床上惡性淋巴瘤常易被誤診，例如以表淺淋巴結(jié)腫大為首發(fā)表現(xiàn)的患者，有70-80%在初診時被診斷為淋巴結(jié)炎或淋巴結(jié)結(jié)核。惡性淋巴瘤應(yīng)與下列疾病鑒別：淋巴結(jié)反應(yīng)性增生、慢性淋巴結(jié)炎、淋巴結(jié)結(jié)核、傳染性單核細胞增多癥、結(jié)節(jié)病、假性淋巴瘤、巨大淋巴結(jié)增生、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌、淋巴細胞白血病等。以上各病與惡性淋巴瘤的臨床特點和實驗室檢查雖有許多不同之處,可進行鑒別診斷,但關(guān)鍵仍應(yīng)盡可能早取得病理或細胞學證據(jù),明確診斷。醫(yī).學全在線提供zxtf.net.cn與這些疾病的鑒別最終應(yīng)該依靠病理診斷。
惡性淋巴瘤完整的診斷應(yīng)該包括病理檢查，分期檢查和預后評價。
1、病理檢查
確診惡性淋巴瘤必須依靠病理診斷，除了根據(jù)組織及細胞形態(tài)學特點，還要結(jié)合免疫組化檢查，有條件的還應(yīng)進行細胞遺傳學檢測，目的是盡量明確病理類型，這將對制定治療計劃有著重要的指導意義（目前推薦采用2001年的WHO分類)。完整的淋巴結(jié)活檢是確診和進一步分型的首要方法，進行淋巴結(jié)活檢時要注意以下幾點：
（1)取表淺淋巴結(jié)活檢,要選擇腫大,而且有豐滿、質(zhì)韌等淋巴瘤特點的淋巴結(jié)，最好完整切除，以便觀察到淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)，除非不得已，才做部分淋巴結(jié)切除活檢。
（2)盡量選擇受炎癥干擾較小的部位的淋巴結(jié)活檢，如滑車上淋巴結(jié)、腋下淋巴結(jié)、鎖骨上淋巴結(jié)、頦下淋巴結(jié)等，而頜下淋巴結(jié)腫大大多與口腔炎癥有關(guān)，腹股溝淋巴結(jié)腫大則與下肢感染有關(guān)，如足癬感染等。
（3)縱隔淋巴結(jié)腫大，特別是無淺表淋巴結(jié)腫大的病人，也要在全面檢查后，用縱隔鏡，甚至不惜開胸取活檢，因為縱隔淋巴結(jié)腫大，可為良性，也可為惡性。
（4)活檢術(shù)中，注意勿擠壓組織，以免影響診斷結(jié)果。
僅有結(jié)外部位受侵時也應(yīng)盡量獲取到足夠的結(jié)外組織標本。例如胃的淋巴瘤胃鏡取活檢時需要深達粘膜下層，多點取材。醫(yī)學全在,線zxtf.net.cn肺及腹腔等深部腫瘤可采用超聲或CT引導下的穿刺活檢。
針吸活檢對于淋巴瘤的診斷價值存在爭議，一方面，它具有很多優(yōu)點，簡便、快速，損傷和花費少，對于淋巴瘤的初步診斷準確率可達70％以上。另一方面，因針吸活檢取到的細胞和組織太少，不能獲得組織結(jié)構(gòu)的信息，雖勉強可以定性，也多不能進一步分型。針吸活檢對于亞型診斷的準確性有賴于不同的亞型，SLL/CLL、漿細胞淋巴瘤、Burkitt淋巴瘤的準確率幾可達到100％，而邊緣帶B細胞淋巴瘤則不到30%。
