2012年度湖南省衛(wèi)生高級(jí)專業(yè)技術(shù)資格職稱普通內(nèi)科考試試題(五)
【臨床表現(xiàn)】
（一)骨痛和肌無力
輕者無癥狀，僅在X線攝片或BMD測(cè)量時(shí)被發(fā)現(xiàn)。較重患者常訴腰背疼痛、乏力或全身骨痛。骨痛通常為彌漫性，無固定部位，檢查不能發(fā)現(xiàn)壓痛區(qū)（點(diǎn))。乏力常于勞累或活動(dòng)后加重，負(fù)重能力下降或不能負(fù)重。四肢骨折或髖部骨折時(shí)肢體活動(dòng)明顯受限，局部疼痛加重，有畸形或骨折陽性體征。
（二)骨折
常因輕微活動(dòng)、創(chuàng)傷、彎腰、負(fù)重、擠壓或摔倒后發(fā)生骨折。多發(fā)部位為脊柱、髖部和前臂，其他部位亦可發(fā)生，如肋骨、盆骨、肱骨甚至鎖骨和胸骨等。醫(yī).學(xué)全在線提供zxtf.net.cn脊柱壓縮性骨折多見于PMOP患者，可單發(fā)或多發(fā)，有或無誘因，其突出表現(xiàn)為身材縮短；有時(shí)出現(xiàn)突發(fā)性腰痛，臥床而取被動(dòng)體位。髖部骨折多在股骨頸部（股骨頸骨折)，以老年性O(shè)P患者多見，通常于摔倒或擠壓后發(fā)生。第一次骨折后，患者發(fā)生再次或反復(fù)骨折的幾率明顯增加。
（三)并發(fā)癥
駝背和胸廓畸形者常伴胸悶、氣短、呼吸困難，甚至發(fā)紺等表現(xiàn)。肺活量、肺最大換氣量和心排血量下降，極易并發(fā)上呼吸道和肺部感染。zxtf.net.cn髖部骨折者常因感染、心血管病或慢性衰竭而死亡；幸存者生活自理能力下降或喪失，長期臥床加重骨丟失，使骨折極難愈合。
【診斷與鑒別診斷】
（一)診斷
1．診斷線索 ①絕經(jīng)后或雙側(cè)卵巢切除后女性；②不明原因的慢性腰背疼痛；③身材變矮或脊椎畸形；④脆性骨折史或脆性骨折家族史；⑤存在多種OP危險(xiǎn)因素，如高齡、吸煙、制動(dòng)、低體重、長期臥床、服用糖皮質(zhì)激素等。
2．診斷標(biāo)準(zhǔn) 詳細(xì)的病史和體檢是臨床診斷的基本依據(jù)，但確診有賴于X線照片檢查或BMD測(cè)定，并確定是低骨量[低于同性別PBM的1個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差（SD)以上但小于2.5SD]、OP（低于PBM的2.5 SD以上)或嚴(yán)重OP（OP伴一處或多處骨折)。zxtf.net.cnOP性骨折的診斷主要根據(jù)年齡、外傷骨折史、臨床表現(xiàn)以及影像學(xué)檢查確立。正、側(cè)位X線片（必要時(shí)可加特殊位置片)確定骨折的部位、類型、移位方向和程度；CT和MRI對(duì)椎體骨折和微細(xì)骨折有較大診斷價(jià)值；CT三維成像能清晰顯示關(guān)節(jié)內(nèi)或關(guān)節(jié)周圍骨折；MRI對(duì)鑒別新鮮和陳舊性椎體骨折有較大意義。
3．病因診斷 查找其病因（表8-8-1)，并對(duì)骨折幾率作出預(yù)測(cè)。
4．骨代謝轉(zhuǎn)換率評(píng)價(jià) 一般根據(jù)骨代謝生化指標(biāo)測(cè)定結(jié)果來判斷骨轉(zhuǎn)換狀況。骨代謝生化指標(biāo)分為骨形成指標(biāo)和骨吸收指標(biāo)兩類，前者主要有血清骨源性堿性磷酸酶、骨鈣素和1型膠原羧基前肽等；后者包括尿鈣/尿肌酐比值、吡啶啉、脫氧吡啶啉和血抗酒石酸酸性磷酸酶（TRAP)等。
（二)鑒別診斷
1．老年性O(shè)P與PMOP的鑒別 在排除繼發(fā)性O(shè)P后，老年女性患者要考慮PMOP、老年性O(shè)P或兩者合并存在等可能，可根據(jù)既往病史、BMD和骨代謝生化指標(biāo)測(cè)定結(jié)果予以鑒別。
2．內(nèi)分泌性O(shè)P 根據(jù)需要，選擇必要的生化或特殊檢查逐一排除。甲旁亢者的骨骼改變主要為纖維囊性骨炎，早期可僅表現(xiàn)為低骨量或OP。醫(yī).學(xué)全在線提供zxtf.net.cn測(cè)定血PTH、血鈣和血磷一般可予鑒別，如仍有困難可行特殊影像學(xué)檢查或動(dòng)態(tài)試驗(yàn)。其他內(nèi)分泌疾病均因本身的原發(fā)病表現(xiàn)較明顯，鑒別不難。
3．血液系統(tǒng)疾病 血液系統(tǒng)腫瘤的骨損害有時(shí)可酷似原發(fā)性O(shè)P或甲旁亢，此時(shí)有賴于血PTH、PTH相關(guān)蛋白（PTHrP)和腫瘤特異標(biāo)志物測(cè)定等進(jìn)行鑒別。
4．原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性骨腫瘤 轉(zhuǎn)移性骨腫瘤（如肺癌、前列腺癌、胃腸癌等)或原發(fā)性骨腫瘤（如多發(fā)性骨髓瘤、骨肉瘤和軟骨肉瘤等)的早期表現(xiàn)可酷似OP。醫(yī) 學(xué)全在線zxtf.net.cn當(dāng)臨床高度懷疑為骨腫瘤時(shí)，可借助骨掃描或MRI明確診斷。
5．結(jié)締組織疾病 成骨不全的骨損害特征是骨脆性增加，多數(shù)是由于I型膠原基因突變所致。臨床表現(xiàn)依缺陷的類型和程度而異，輕者可僅表現(xiàn)為OP而無明顯骨折，必要時(shí)可借助特殊影像學(xué)檢查或I型膠原基因突變分析予以鑒別。
6．其他繼發(fā)性O(shè)P 見表8-8-2。有時(shí)，原發(fā)性與繼發(fā)性O(shè)P也可同時(shí)或先后存在，應(yīng)予注意。
