2012年度黑龍江省衛(wèi)生高級(jí)專業(yè)技術(shù)資格職稱普通內(nèi)科考試試題(一)
第七章 高尿酸血癥與痛風(fēng)
高尿酸血癥（hyperuricemia)與通風(fēng)（gout)是嘌呤代謝障礙引起代謝性疾病，但痛風(fēng)發(fā)病有明顯的異質(zhì)性，除高尿酸血癥外可表現(xiàn)為急性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)石、慢性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)畸形、慢性間質(zhì)性腎炎和尿酸性尿路結(jié)石。醫(yī).學(xué)全在線提供zxtf.net.cn高尿酸血癥患者只有出現(xiàn)上述臨床表現(xiàn)時(shí)，才稱之為痛風(fēng)。臨床上分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類，前者多由先天性嘌呤代謝異常所致，常與肥胖、糖脂代謝紊亂、高血壓、動(dòng)脈硬化和冠心病等聚集發(fā)生，后者則由某些系統(tǒng)性疾病或者藥物引起。
【病因和發(fā)病機(jī)制】
病因和發(fā)病機(jī)制不清。由于受地域、民族、飲食習(xí)慣的影響，高尿酸血癥與痛風(fēng)發(fā)病率差異較大。2004年山東沿海地區(qū)流行病學(xué)調(diào)查顯示高尿酸血癥的患病率為23.14％，痛風(fēng)為2.84％。
（一)高尿酸血癥的形成
作為嘌呤代謝的終產(chǎn)物，尿酸（uric acid)主要由細(xì)胞代謝分解的核酸和其他嘌呤類化合物以及食物中的嘌呤經(jīng)酶的作用分解而來。醫(yī)學(xué).全在線zxtf.net.cn人體中尿酸80％來源于內(nèi)源性嘌呤代謝，而來源于富含嘌呤或核酸蛋白食物僅占20％。血清尿酸在37℃的飽和濃度約為420μmol/L（7mg/d1)，高于此值即為高尿酸血癥，但有性別和年齡的差異。
1．尿酸排泄減少 尿酸排泄障礙是引起高尿酸血癥的重要因素，包括腎小球?yàn)V過減少、腎小管重吸收增多、腎小管分泌減少以及尿酸鹽（monosodium urate，MSU)結(jié)晶沉積。80％～90％的高尿酸血癥具有尿酸排泄障礙，且以腎小管分泌減少最為重要。
2．尿酸生成增多 主要由酶的缺陷所致，酶缺陷的部位（圖8-7-1)：①磷酸核糖焦磷酸（5-phosphorlbosyl-alpha-1-pyrophosphat，PRPP)合成酶活性增高，致PRPP的量增多；②磷酸核糖焦磷酸酰基轉(zhuǎn)移酶（PRPP amidotransferase，PRPPAT)的濃度或活性增高，對(duì)PRPP的親和力增強(qiáng)，降低對(duì)嘌呤核苷酸負(fù)反饋?zhàn)饔玫拿舾行裕会t(yī)學(xué)全在線zxtf.net.cn③次黃嘌呤-鳥嘌呤磷酸核糖轉(zhuǎn)移酶（hypoxanthine-guanine phosphoribsyltansferase，HGPRT)部分缺乏，使鳥嘌呤轉(zhuǎn)變?yōu)轼B嘌呤核苷酸及次黃嘌呤轉(zhuǎn)變?yōu)榇吸S嘌呤核苷酸減少，以致對(duì)嘌呤代謝的負(fù)反饋?zhàn)饔脺p弱；④黃嘌呤氧化酶（xanthine oxidase，XO)活性增加，加速次黃嘌呤轉(zhuǎn)變?yōu)辄S嘌呤，黃嘌呤轉(zhuǎn)變?yōu)槟蛩幔虎萜渌�。�?種酶缺陷證實(shí)可引起痛風(fēng)，且為X伴性連鎖遺傳。
原發(fā)性高尿酸血癥常伴有肥胖、糖尿病、動(dòng)脈粥樣硬化、冠心病和高血壓等，目前認(rèn)為與胰島素抵抗有關(guān)。
（二)痛風(fēng)的發(fā)生
臨床上僅有部分高尿酸血癥患者發(fā)展為痛風(fēng)，確切原因不清。當(dāng)血尿酸濃度過高和（或)在酸性環(huán)境下，尿酸可析出結(jié)晶，沉積在骨關(guān)節(jié)、腎臟和皮下等組織，造成組織病理學(xué)改變，導(dǎo)致痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)腎和痛風(fēng)石等。
急性關(guān)節(jié)炎是由于尿酸鹽結(jié)晶沉積引起的炎癥反應(yīng)，因尿酸鹽結(jié)晶可趨化白細(xì)胞，故在關(guān)節(jié)滑囊內(nèi)尿酸鹽沉積處可見白細(xì)胞顯著增加并吞噬尿酸鹽，然后釋放白三烯B4（LTB4)和糖蛋白等化學(xué)趨化因子；單核細(xì)胞受尿酸鹽刺激后可釋放白介素l（IL-1)。醫(yī)學(xué)全在線zxtf.net.cn長期尿酸鹽結(jié)晶沉積招致單核細(xì)胞、上皮細(xì)胞和巨大細(xì)胞浸潤，形成異物結(jié)節(jié)即痛風(fēng)石。痛風(fēng)性腎病是痛風(fēng)特征性的病理變化之一，表現(xiàn)為腎髓質(zhì)和錐體內(nèi)有小的白色針狀物沉積，周圍有白細(xì)胞和巨噬細(xì)胞浸潤。原發(fā)性痛風(fēng)患者少數(shù)為尿酸生成增多，大多數(shù)由尿酸排泄障礙引起。痛風(fēng)患者常有陽性家族史，屬多基因遺傳缺陷。
原發(fā)性高尿酸血癥與痛風(fēng)需建立在排除其他疾病基礎(chǔ)之上；而繼發(fā)者則主要由于腎臟疾病致尿酸排泄減少，骨髓增生性疾病致尿酸生成增多，某些藥物抑制尿酸的排泄等多種原因所致。
