2012年度衛(wèi)生高級專業(yè)技術(shù)資格職稱普通內(nèi)科考試試題(一)
第七章 高尿酸血癥與痛風
高尿酸血癥（hyperuricemia)與通風（gout)是嘌呤代謝障礙引起代謝性疾病，但痛風發(fā)病有明顯的異質(zhì)性，除高尿酸血癥外可表現(xiàn)為急性關(guān)節(jié)炎、痛風石、慢性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)畸形、慢性間質(zhì)性腎炎和尿酸性尿路結(jié)石。醫(yī).學全在線提供zxtf.net.cn高尿酸血癥患者只有出現(xiàn)上述臨床表現(xiàn)時，才稱之為痛風。臨床上分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類，前者多由先天性嘌呤代謝異常所致，常與肥胖、糖脂代謝紊亂、高血壓、動脈硬化和冠心病等聚集發(fā)生，后者則由某些系統(tǒng)性疾病或者藥物引起。
【病因和發(fā)病機制】
病因和發(fā)病機制不清。由于受地域、民族、飲食習慣的影響，高尿酸血癥與痛風發(fā)病率差異較大。2004年山東沿海地區(qū)流行病學調(diào)查顯示高尿酸血癥的患病率為23.14％，痛風為2.84％。
（一)高尿酸血癥的形成
作為嘌呤代謝的終產(chǎn)物，尿酸（uric acid)主要由細胞代謝分解的核酸和其他嘌呤類化合物以及食物中的嘌呤經(jīng)酶的作用分解而來。醫(yī)學.全在線zxtf.net.cn人體中尿酸80％來源于內(nèi)源性嘌呤代謝，而來源于富含嘌呤或核酸蛋白食物僅占20％。血清尿酸在37℃的飽和濃度約為420μmol/L（7mg/d1)，高于此值即為高尿酸血癥，但有性別和年齡的差異。
1．尿酸排泄減少 尿酸排泄障礙是引起高尿酸血癥的重要因素，包括腎小球濾過減少、腎小管重吸收增多、腎小管分泌減少以及尿酸鹽（monosodium urate，MSU)結(jié)晶沉積。80％～90％的高尿酸血癥具有尿酸排泄障礙，且以腎小管分泌減少最為重要。
2．尿酸生成增多 主要由酶的缺陷所致，酶缺陷的部位（圖8-7-1)：①磷酸核糖焦磷酸（5-phosphorlbosyl-alpha-1-pyrophosphat，PRPP)合成酶活性增高，致PRPP的量增多；②磷酸核糖焦磷酸酰基轉(zhuǎn)移酶（PRPP amidotransferase，PRPPAT)的濃度或活性增高，對PRPP的親和力增強，降低對嘌呤核苷酸負反饋作用的敏感性；醫(yī)學全在線zxtf.net.cn③次黃嘌呤-鳥嘌呤磷酸核糖轉(zhuǎn)移酶（hypoxanthine-guanine phosphoribsyltansferase，HGPRT)部分缺乏，使鳥嘌呤轉(zhuǎn)變?yōu)轼B嘌呤核苷酸及次黃嘌呤轉(zhuǎn)變?yōu)榇吸S嘌呤核苷酸減少，以致對嘌呤代謝的負反饋作用減弱；④黃嘌呤氧化酶（xanthine oxidase，XO)活性增加，加速次黃嘌呤轉(zhuǎn)變?yōu)辄S嘌呤，黃嘌呤轉(zhuǎn)變?yōu)槟蛩幔虎萜渌�。�?種酶缺陷證實可引起痛風，且為X伴性連鎖遺傳。
原發(fā)性高尿酸血癥常伴有肥胖、糖尿病、動脈粥樣硬化、冠心病和高血壓等，目前認為與胰島素抵抗有關(guān)。
（二)痛風的發(fā)生
臨床上僅有部分高尿酸血癥患者發(fā)展為痛風，確切原因不清。當血尿酸濃度過高和（或)在酸性環(huán)境下，尿酸可析出結(jié)晶，沉積在骨關(guān)節(jié)、腎臟和皮下等組織，造成組織病理學改變，導致痛風性關(guān)節(jié)炎、痛風腎和痛風石等。
急性關(guān)節(jié)炎是由于尿酸鹽結(jié)晶沉積引起的炎癥反應，因尿酸鹽結(jié)晶可趨化白細胞，故在關(guān)節(jié)滑囊內(nèi)尿酸鹽沉積處可見白細胞顯著增加并吞噬尿酸鹽，然后釋放白三烯B4（LTB4)和糖蛋白等化學趨化因子；單核細胞受尿酸鹽刺激后可釋放白介素l（IL-1)。醫(yī)學全在線zxtf.net.cn長期尿酸鹽結(jié)晶沉積招致單核細胞、上皮細胞和巨大細胞浸潤，形成異物結(jié)節(jié)即痛風石。痛風性腎病是痛風特征性的病理變化之一，表現(xiàn)為腎髓質(zhì)和錐體內(nèi)有小的白色針狀物沉積，周圍有白細胞和巨噬細胞浸潤。原發(fā)性痛風患者少數(shù)為尿酸生成增多，大多數(shù)由尿酸排泄障礙引起。痛風患者常有陽性家族史，屬多基因遺傳缺陷。
原發(fā)性高尿酸血癥與痛風需建立在排除其他疾病基礎(chǔ)之上；而繼發(fā)者則主要由于腎臟疾病致尿酸排泄減少，骨髓增生性疾病致尿酸生成增多，某些藥物抑制尿酸的排泄等多種原因所致。
