2012年度消化內(nèi)科醫(yī)學(xué)高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格考試習(xí)題(一)
第十二節(jié) 消化道出血
上消化道出血
【 病史采集 】
1．嘔血或/和黑糞。
2．出汗、口渴、心悸、頭昏、黑蒙或暈厥。老年人應(yīng)注意精神萎靡、神志淡漠、意識(shí)不清。
3．近期有燒傷、創(chuàng)傷、手術(shù)、嚴(yán)重感染、休克、腦血管意外等應(yīng)激狀態(tài)，或應(yīng)用過腎上腺糖皮質(zhì)激素。
4．有反復(fù)發(fā)作上腹痛、慢性肝病等既往史。醫(yī)學(xué)全在,線zxtf.net.cn或曾內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)消化性潰瘍、食管靜脈曲張等。
5．患有血液病、尿毒癥、結(jié)締組織病等全身疾病。
【 物理檢查 】
1．貧血貌、精神萎靡、煩燥不安、意識(shí)模糊、皮膚濕冷、呈灰白色或紫灰花斑。靜脈充盈差、脈搏細(xì)速、血壓下降、心動(dòng)過速、尿少、呼吸急促。
2．低熱，持續(xù)3～5天。醫(yī)學(xué)全在,線zxtf.net.cn
3．不同病因有相應(yīng)體征，如肝硬化有肝病面容、蜘蛛痣、肝掌、腹壁靜脈曲張、脾大、腹水等。
【 輔助檢查 】
1．血象，包括血常規(guī)、紅細(xì)胞壓積、網(wǎng)織紅細(xì)胞數(shù)、凝血酶原時(shí)間。
2．糞便隱血試驗(yàn)。
3．肝功能、尿素氮、肌酐。
4．急診內(nèi)鏡檢查應(yīng)在出血24～28小時(shí)內(nèi)，在糾正休克的基礎(chǔ)上進(jìn)行。但在病情危急時(shí)，則在糾正休克治療的同時(shí)進(jìn)行胃鏡檢查。
5．選擇性動(dòng)脈造影，經(jīng)急診內(nèi)鏡不能確診者，可行選擇性動(dòng)脈造影。
6．X線檢查，在出血停止、病情穩(wěn)定后進(jìn)行。
7．放射性核素顯像，應(yīng)用靜脈注射99锝標(biāo)記的膠體后，用ECT掃描，探測(cè)標(biāo)記物從血管外溢的證據(jù)發(fā)現(xiàn)出血的部位。醫(yī)學(xué)全在,線zxtf.net.cn
8．CT檢查。
【 診斷要點(diǎn) 】
1．嘔血或/和黑便。
2．失血性周圍循環(huán)衰竭臨床表現(xiàn)。
3．實(shí)驗(yàn)室檢查證實(shí)消化系統(tǒng)有引起出血病變存在。
【 鑒別診斷 】
1．與因進(jìn)食某些食物或藥物引起的黑糞鑒別。
2．與呼吸道出血咽下后出現(xiàn)黑糞或嘔血鑒別。
3．消化道出血的病因鑒別。
【 治療原則 】
1．一般急救處理措施 臥床休息，禁食，保持呼吸道通暢，吸氧，鎮(zhèn)靜，監(jiān)測(cè)生命體征。
2．補(bǔ)充血容量 輸液選用生理鹽水、林格液、右旋糖酐或其它血漿代用品、輸血，肝硬化病人宜用新鮮血液。醫(yī)學(xué).全在線zxtf.net.cn
3．止血措施遵循二個(gè)原則 一是應(yīng)區(qū)別不同原因上消化道出血而采用不同的止血措施；二是先一般止血措施，效果不理想則選用特殊止血措施。
（1) 食管靜脈曲張破裂出血，采用垂體后葉素加三腔二囊管壓迫，或生長(zhǎng)抑素類藥物加三腔二囊管壓迫。止血間期可行急診內(nèi)鏡硬化劑治療和/或食管靜脈套扎術(shù)治療。
（2) 消化性潰瘍出血應(yīng)用8mg去甲腎上腺素生理鹽水口服，H2受體阻滯劑或質(zhì)子泵抑制劑靜脈滴注，效果不理想則經(jīng)內(nèi)鏡注射、電凝、血管夾、微波或激光等止血，亦可采用選擇性動(dòng)脈插管動(dòng)脈灌注藥物、動(dòng)脈栓塞療法止血。醫(yī)學(xué).全在線zxtf.net.cn
4．上述治療無(wú)效時(shí)則手術(shù)治療。
【 療效標(biāo)準(zhǔn) 】
1．治愈，出血停止。
2．好轉(zhuǎn)，出血量減少或間斷小量出血。
3．未愈，未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)者。
【 出院標(biāo)準(zhǔn) 】
凡達(dá)到治愈標(biāo)準(zhǔn)者可出院。
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