2012年度浙江省醫(yī)學(xué)高級(jí)專業(yè)技術(shù)資格神經(jīng)內(nèi)科專業(yè)評(píng)審申報(bào)復(fù)習(xí)資料(二)
腦 梗 死
【 病史采集 】
1．易患因素：高血壓、高膽固醇血癥、糖尿病、肥胖、動(dòng)脈粥樣硬化、風(fēng)濕性心臟病、心律不齊。
2．誘因、起病形式：靜態(tài)，低動(dòng)力循環(huán)等，起病急緩，癥狀達(dá)高峰時(shí)間。
3．癥狀：
（1) 頸動(dòng)脈系統(tǒng)CI：偏癱、偏身感覺障礙、偏盲、失語等。
（2) 椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)CI：眩暈、交叉癱、四肢癱、球麻痹、意識(shí)障礙。
【 物理檢查 】
1．全身檢查：體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、體位、面色、全身系統(tǒng)檢查。
2．專科檢查：
（1) 頸動(dòng)脈系統(tǒng)CI：三偏癥狀、視力障礙、血管雜音、體像障礙、尿失禁及/或尿潴留、精神癥狀。失語、失讀、失寫、失認(rèn)、椎體外系癥狀的有無。醫(yī)學(xué)全在線,搜集整,理zxtf.net.cn
（2) 椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)CI：眩暈、眼震、復(fù)視、構(gòu)音障礙、吞咽困難、共濟(jì)失調(diào)、交叉癱、四肢癱、球麻痹、意識(shí)障礙。
3．原發(fā)病的檢查：
（1) 心臟：大小、節(jié)律、雜音。
（2) 大血管：搏動(dòng)、血管雜音等。
（3) 其它栓子來源：如骨折、后腹膜充氣造影等。
【 輔助檢查 】
1．實(shí)驗(yàn)室檢查：血、尿常規(guī)、血脂、血糖、血電解質(zhì)、血沉、肝腎功能、血培養(yǎng)+藥敏（亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎所致)。
腰穿：不作為常規(guī)，但對(duì)于觀察顱內(nèi)壓及鑒別診斷方面有時(shí)意義重大。
2．CT：8小時(shí)內(nèi)一般不能顯示梗死灶，但可以鑒別缺血和出血病變；24小時(shí)后可以明確看到低密度區(qū)。腦干病變顯示欠清。
3．MRI：對(duì)于發(fā)現(xiàn)小灶梗死和腦干梗死有明顯優(yōu)勢。
4．DSA
5．TCD
6．其它：如心臟彩超，血管彩超，胸片。
【 診斷 】
1．腦血栓形成：
（1) 發(fā)病年齡多較高；
（2) 多有高血壓及動(dòng)脈硬化史；
（3) 病前TIA發(fā)作；
（4) 多于靜態(tài)起病；
（5) 癥狀多于數(shù)小時(shí)以上達(dá)高峰；
（6) 多數(shù)病人意識(shí)清，但偏癱、失語等體征較明顯；
（7) CT早期正常，24小時(shí)后出現(xiàn)低密度病變。
2. 腦栓塞：
（1) 突然起病，于數(shù)秒或數(shù)分鐘內(nèi)癥狀達(dá)高峰；
（2) 部分病人有心臟病史或骨折、動(dòng)脈粥樣硬化等病史；
（3) 多有一過性意識(shí)障礙，可伴抽搐；
（4) 常有其他部位栓塞；
（5) CT早期正常，24小時(shí)后出現(xiàn)低密度。
【 鑒別診斷 】
1．腦出血；
2．TIA；
3．顱內(nèi)占位性病變；
4．癲癇。
【 治療原則 】
1．急性期治療：臥床休息，防治褥瘡和呼吸道感染，維持水、電解質(zhì)平衡及心腎功能，保證適當(dāng)攝入量及營養(yǎng)。
（1) 調(diào)整血壓；維持血壓在病前或病人應(yīng)有血壓的稍高水平。
（2) 防治腦水腫：可用甘露醇、復(fù)方甘油，也可用速尿等。
（3) 溶栓治療：適用于超早期和進(jìn)行性卒中。一般要求6小時(shí)以內(nèi)，最好為3小時(shí)內(nèi)。可選用尿激酶或其他rt-PA\t-Pa等。方法可用靜脈或動(dòng)脈法。有出血性病、出凝血異常者及部分栓塞病人不能溶栓。
符合下列條件者不推薦溶栓治療：
1溶栓前癥狀、體征迅速改善者。
2伴發(fā)癲癇不能控制者。
3有腦出血史，6個(gè)月內(nèi)有腦梗塞、顱腦外傷史后遺癥明顯者。
4嚴(yán)重心、肝、腎功能不全、心肌梗塞、外科手術(shù)、分娩者。
5半年內(nèi)出現(xiàn)活動(dòng)性消化潰瘍者，胃腸及泌尿系出血者。
6已知出血傾向者，或口服抗凝劑者。
7凝血酶原時(shí)間＞5秒，血小板計(jì)數(shù)＜10×109/L，血糖＜2.8mmol/L或＞22.2mmol/L。
8出血性腦梗塞，亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎并發(fā)腦梗塞者。
溶栓時(shí)應(yīng)有完善的緊急輔助治療措施，以及顱內(nèi)出血的搶救設(shè)備，溶栓前應(yīng)盡可能告之患者家屬發(fā)生嚴(yán)重出血危險(xiǎn)及可能的療效必須簽署自愿書。
（4) 抗凝治療：適用于進(jìn)展性卒中。
（5) 血液稀釋：可用低分子右旋糖苷。
（6) 抗血小板治療：阿司匹林或抵克力得。醫(yī),學(xué),全,在,線,提,供zxtf.net.cn
（7) 鈣拮抗劑：常用尼莫地平、西比靈等。
（8) 腦代謝活化劑：ATP、胞二磷膽堿。
（9) 中醫(yī)中藥。
（10) 外科手術(shù)：對(duì)于大面積梗塞，顱內(nèi)壓升高，內(nèi)科保守治療困難者可行去骨瓣減壓或去除壞死腦組織等方法。
（11) 原發(fā)病治療。
2．恢復(fù)期治療：
一旦病情穩(wěn)定即應(yīng)進(jìn)行康復(fù)治療。早期應(yīng)行按摩及被動(dòng)運(yùn)動(dòng)；有主動(dòng)運(yùn)動(dòng)則應(yīng)鼓勵(lì)多活動(dòng)，可針灸、理療及藥物并用。zxtf.net.cn
【 療效標(biāo)準(zhǔn) 】
見腦血管疾病臨床療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)。
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