2012年度安徽省衛(wèi)生高級專業(yè)技術(shù)資格內(nèi)科學(xué)理論考試模擬習(xí)題(一)
第一節(jié) 急性呼吸衰竭
【病因】
呼吸系統(tǒng)疾病如嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)感染、急性呼吸道阻塞性病變、重度或危重哮喘、各種原因引起的急性肺水腫、肺血管疾病、胸廓外傷或手術(shù)損傷、自發(fā)性氣胸和急劇增加的胸腔積液，導(dǎo)致肺通氣或（和)換氣障礙；急性顱內(nèi)感染、顱腦外傷、腦血管病變（腦出血、腦梗死)等直接或間接抑制呼吸中樞；脊髓灰質(zhì)炎、重癥肌無力、有機(jī)磷中毒及頸椎外傷等可損傷神經(jīng)-肌肉傳導(dǎo)系統(tǒng)，引起通氣不足。上述各種原因均可造成急性呼吸衰竭。
【臨床表現(xiàn)】
急性呼吸衰竭的臨床表現(xiàn)主要是低氧血癥所致的呼吸困難和多器官功能障礙。
（一)呼吸困難（dyspnea)
是呼吸衰竭最早出現(xiàn)的癥狀。多數(shù)患者有明顯的呼吸困難，可表現(xiàn)為頻率、節(jié)律和幅度的改變。較早表現(xiàn)為呼吸頻率增快，病情加重時出現(xiàn)呼吸困難，醫(yī)學(xué)全在線zxtf.net.cn輔助呼吸肌活動加強(qiáng)，如三凹征。中樞性疾病或中樞神經(jīng)抑制性藥物所致的呼吸衰竭，表現(xiàn)為呼吸節(jié)律改變，如潮式呼吸（Cheyne-stokes respiration)、比奧呼吸（Biot's respiration)等。
（二)發(fā)紺
是缺氧的典型表現(xiàn)。當(dāng)動脈血氧飽和度低于90％時，可在口唇、指甲出現(xiàn)發(fā)紺；另應(yīng)注意，因發(fā)紺的程度與還原型血紅蛋白含量相關(guān)，所以紅細(xì)胞增多者發(fā)紺更明顯，貧血者則發(fā)給不明顯或不出現(xiàn)；嚴(yán)重休克等原因引起末梢循環(huán)障礙的患者，即使動脈血氧分壓尚正常，也可出現(xiàn)發(fā)紺，稱作外周性發(fā)紺。而真正由于動脈血氧飽和度降低引起的發(fā)紺，稱作中央性發(fā)紺。發(fā)紺還受皮膚色素及心功能的影響。
（三)精神神經(jīng)癥狀
急性缺氧可出現(xiàn)精神錯亂、躁狂、昏迷、抽搐等癥狀。如合并急性二氧化碳潴留，可出現(xiàn)嗜睡、淡漠、撲翼樣震顫，以至呼吸驟停。
（四)循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)
多數(shù)患者有心動過速；嚴(yán)重低氧血癥、酸中毒可引起心肌損害，亦可引起周圍循環(huán)衰竭、血壓下降、心律失常、心搏停止。
（五)消化和泌尿系統(tǒng)表現(xiàn)
嚴(yán)重呼吸衰竭對肝、腎功能都有影響，部分病例可出現(xiàn)丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶與血漿尿素氮升高；個別病例可出現(xiàn)尿蛋白、紅細(xì)胞和管型。因胃腸道黏膜屏障功能損傷，導(dǎo)致胃腸道黏膜充血水腫、糜爛滲血或應(yīng)激性潰瘍，引起上消化道出血。
【診斷】
除原發(fā)疾病和低氧血癥及CO2潴留導(dǎo)致的臨床表現(xiàn)外，呼吸衰竭的診斷主要依靠血氣分析。而結(jié)合肺功能、胸部影像學(xué)和纖維支氣管鏡等檢查對于明確呼吸衰竭的原因至為重要。
（一)動脈血氣分析（arterial blood gas analysis)
對于判斷呼吸衰竭和酸堿失衡的嚴(yán)重程度及指導(dǎo)治療具有重要意義。pH可反映機(jī)體的代償狀況，有助于對急性或慢性呼吸衰竭加以鑒別。當(dāng)PaCO2升高、pH正常時，稱為代償性呼吸性酸中毒，若PaCO2升高、pH<7.35，則稱為失代償性呼吸性酸中毒。醫(yī)學(xué)全在,線zxtf.net.cn需要指出，由于血氣受年齡、海拔高度、氧療等多種因素的影響，在具體分析時一定要結(jié)合臨床情況。
（二)肺功能檢測
盡管在某些重癥患者，肺功能檢測受到限制，但通過肺功能的檢測能判斷通氣功能障礙的性質(zhì)（阻塞性、限制性或混合性)及是否合并有換氣功能障礙，并對通氣和換氣功能障礙的嚴(yán)重程度進(jìn)行判斷。而呼吸肌功能測試能夠提示呼吸肌無力的原因和嚴(yán)重程度。
（三)胸部影像學(xué)檢查
包括普通X線胸片、胸部CT和放射性核素肺通氣／灌注掃描、肺血管造影等。
（四)纖維支氣管鏡檢查
對于明確大氣道情況和取得病理學(xué)證據(jù)具有重要意義。
【治療】
呼吸衰竭總的治療原則是：加強(qiáng)呼吸支持，包括保持呼吸道通暢、糾正缺氧和改善通氣等；呼吸衰竭病因和誘發(fā)因素的治療；加強(qiáng)一般支持治療和對其他重要臟器功能的監(jiān)測與支持。
（一)保持呼吸道通暢
對任何類型的呼吸衰竭，保持呼吸道通暢是最基本、最重要的治療措施。氣道不暢使呼吸阻力增加，呼吸功消耗增多，會加重呼吸肌疲勞；氣道阻塞致分泌物排出困難將加重感染，同時也可能發(fā)生肺不張，使氣體交換面積減少；氣道如發(fā)生急性完全阻塞，會發(fā)生窒息，在短時間內(nèi)導(dǎo)致患者死亡。
保持氣道通暢的方法主要有：①若患者昏迷應(yīng)使其處于仰臥位，頭后仰，托起下領(lǐng)并將口打開；②清除氣道內(nèi)分泌物及異物；③若以上方法不能奏效，必要時應(yīng)建立人工氣道。人工氣道的建立一般有三種方法，即簡便人工氣道、氣管插管及氣管切開，后二者屬氣管內(nèi)導(dǎo)管。簡便人工氣道主要有口咽通氣道、鼻咽通氣道和喉罩，是氣管內(nèi)導(dǎo)管的臨時替代方式，在病情危重不具備插管條件時應(yīng)用，待病情允許后再行氣管插管或切開。氣管內(nèi)導(dǎo)管是重建呼吸通道最可靠的方法。
若患者有支氣管痙攣，需積極使用支氣管擴(kuò)張藥物，可選用β2腎上腺素受體激動劑、抗膽堿藥、糖皮質(zhì)激素或茶堿類藥物等。醫(yī)學(xué)全在線,搜集整,理zxtf.net.cn在急性呼吸衰竭時，主要經(jīng)靜脈給藥。
（二)氧療
通過增加吸人氧濃度來糾正患者缺氧狀態(tài)的治療方法即為氧療。對于急性呼吸衰竭患者，應(yīng)給予氧療。
1．吸氧濃度 確定吸氧濃度的原則是保證PaO2迅速提高到60mmHg或脈搏容積血氧飽和度（SpO2)達(dá)90％以上的前提下，盡量減低吸氧濃度。Ⅰ型呼吸衰竭的主要問題為氧合功能障礙而通氣功能基本正常，較高濃度（> 35%)給氧可以迅速緩解低氧血癥而不會引起CO2潴留。對于伴有高碳酸血癥的急性呼吸衰竭，往往需要低濃度給氧。
2．吸氧裝置
（1)鼻導(dǎo)管或鼻塞：主要優(yōu)點為簡單、方便；zxtf.net.cn不影響患者咳痰、進(jìn)食。缺點為氧濃度不恒定，易受患者呼吸的影響；高流量時對局部黏膜有刺激，氧流量不能大于7L/min。吸入氧濃度與氧流量的關(guān)系：吸人氧濃度（%)=21＋4×氧流量（L/min)。
（2)面罩：主要包括簡單面罩、帶儲氣囊無重復(fù)呼吸面罩和文丘里（Venturi)面罩，主要優(yōu)點為吸氧濃度相對穩(wěn)定，可按需調(diào)節(jié)，該方法對于鼻黏膜刺激小，缺點為在一定程度上影響患者咳痰、進(jìn)食。
