2012年度醫(yī)學(xué)高級(jí)主任醫(yī)師職稱評(píng)審神經(jīng)外科專業(yè)復(fù)習(xí)資料(一)

2012年度醫(yī)學(xué)高級(jí)主任醫(yī)師職稱評(píng)審神經(jīng)外科專業(yè)復(fù)習(xí)資料（一)

表5-1 腦死亡的體格檢查

5．1成人腦死亡
多數(shù)國家現(xiàn)已將“腦死亡”作為死亡診斷的確切標(biāo)準(zhǔn)。美國總統(tǒng)委員會(huì)的原則如下1：

1. 死亡診斷必須包括功能停止和心肺功能或全腦（包括腦干)不可逆的停止。
2. 年齡小于5歲者，見131頁兒童腦死亡
3. 無下文中提到的的“合并情況”，如“…無腦功能停止6小時(shí)后恢復(fù)，需經(jīng)臨床檢查和腦電圖確認(rèn)”A
4. 巨大顱內(nèi)腫瘤伴發(fā)腦疝或顱腦火器傷后的腦死亡可能比心臟驟停缺氧或不明原因的昏迷后的腦死亡更容易判斷
5. 犯罪導(dǎo)致的死亡，由于有法律訴訟因素，判斷需謹(jǐn)慎，必要時(shí)應(yīng)向司法部門咨詢

腦死亡的標(biāo)準(zhǔn)
推薦1，2
A．腦干反射消失
1．眼部檢查：

1. 瞳孔固定：光反應(yīng)消失（復(fù)蘇后的情況應(yīng)注意，見下)，瞳孔固定居中（4－6mm)，可散大B (達(dá)9mm)
2. 角膜反射消失C
3. 眼腦反射（玩偶眼)消失（頸椎病情不明時(shí)禁忌)：見122頁
4. 眼前庭反射（冷水實(shí)驗(yàn))消失：床頭抬高30度，一側(cè)耳注入60－100毫升冰水（鼓膜穿孔時(shí)禁忌)。有任何眼球運(yùn)動(dòng)不能診斷腦死亡（見122頁)，等待反應(yīng)的時(shí)間至少為1分鐘，試驗(yàn)另一側(cè)需間隔5分鐘或以上

2．刺激后咽部口咽（嘔吐)反射消失
3．支氣管吸痰無咳嗽反射
B．呼吸停止的測試即呼吸停止試驗(yàn)：脫離呼吸機(jī)后無自主呼吸D（檢查延髓功能)。由于PaCO2增高使顱內(nèi)壓升高可導(dǎo)致腦疝和血管運(yùn)動(dòng)異常，此試驗(yàn)僅用于腦死亡比較肯定時(shí)的最后確認(rèn)。
方法4，5

1. PaCO2大于60mmHg仍無有效呼吸時(shí)說明腦死亡，（如PaCO2=60mmHg時(shí)無自主呼吸，更高的PaCO2時(shí)也不能使呼吸恢復(fù)，但嚴(yán)重的慢性梗阻性肺病和充血性心衰者不一定)
2. 注意:腦電圖不是必須檢查,見129頁推薦觀察的時(shí)間
3. 頸交感通路保留
4. 角膜反射:刺激角膜(不是鞏膜)閉眼
5. 有效呼吸的定義是胸或腹部運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生足夠的潮氣量,必要時(shí)可用呼吸量計(jì)3
6. 試驗(yàn)時(shí)應(yīng)防止低氧血癥（可導(dǎo)致心率紊亂或心肌梗塞) 醫(yī)學(xué).全在線zxtf.net.cn
7. 試驗(yàn)前純氧通氣15分鐘
8. 試驗(yàn)前調(diào)整呼吸機(jī)，使PaCO2≥40mmHg（可減少試驗(yàn)時(shí)間從而減少低氧血癥的發(fā)生)
9. 試驗(yàn)中，通過兒童吸氧管或14＃French吸痰管至氣管隆凸水平，氧流量6升/分鐘
10. 正常通氣開始平均時(shí)間在6分鐘達(dá)PaCO2＝60mmHg（教科書中PaCO2上升速度為3mmHg/分鐘，但實(shí)際約為3.7±2.34或5.1mmHg)，有時(shí)需長達(dá)12分鐘
11. 以下情況應(yīng)立即停止試驗(yàn)：
12. 有自主呼吸：不是腦死亡
13. 明顯血壓下降
14. 氧飽和度低于80％（脈搏血氧儀)
15. 發(fā)生嚴(yán)重心率失常
16. 如無自主呼吸，定期進(jìn)行血?dú)夥治觯�特別是試驗(yàn)結(jié)束后。如PaCO2大于60mmHg2分鐘后病人仍無自主呼吸，試驗(yàn)有意義，說明有腦死亡（如病情仍平穩(wěn)，幾分鐘內(nèi)即可得到血?dú)夥治鼋Y(jié)果，在PaCO2＜60mmHg情況下可繼續(xù)進(jìn)行試驗(yàn))
17. 如PaCO2持續(xù)低于60mmHg，pO2正常，可稍微減低氧流量

C．運(yùn)動(dòng)消失

1. 對(duì)中心性深部疼痛無反應(yīng)
2. 去大腦或去皮層體位或癲癇發(fā)作可否定腦死亡診斷
3. 腦死亡狀態(tài)下可能存在脊髓調(diào)控的反射性運(yùn)動(dòng)（包括足底屈肌反射、屈肌回縮、肌牽張反射6，甚至腹壁反射和提睪反射)，有時(shí)甚至出現(xiàn)一些復(fù)雜運(yùn)動(dòng)7，包括一側(cè)或雙側(cè)上肢移向臉部8或坐起（Lazarus征9)，特別是低氧血癥病人（脊髓缺血刺激上頸段未失活的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元)。如完整的復(fù)雜運(yùn)動(dòng)存在，須仔細(xì)檢查確認(rèn)后方可診斷腦死亡10。

D．無合并情況（檢查時(shí)可誘發(fā)腦死亡)

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