2012年度衛(wèi)生高級(jí)專業(yè)技術(shù)資格普通內(nèi)科考前模擬試題(五)
第七章 支氣管哮喘
【診斷】
PTE的臨床表現(xiàn)多樣,有時(shí)隱匿,缺乏特異性,確診需特殊檢查。檢出PTE的關(guān)鍵是提高診斷意識(shí),對(duì)有疑似表現(xiàn)、特別是高危人群中出現(xiàn)疑似表現(xiàn)者,應(yīng)及時(shí)安排相應(yīng)檢查。診斷程序一般包括疑診、確診、求因三個(gè)步驟。
(一)根據(jù)臨床情況疑診PTE(疑診)
如患者出現(xiàn)上述臨床癥狀、體征,特別是存在前述危險(xiǎn)因素的病例出現(xiàn)不明原因的呼吸困難、胸痛,暈厥、休克,或伴有單側(cè)或雙側(cè)不對(duì)稱性下肢腫脹、疼痛等,應(yīng)進(jìn)行如下檢查:
1.血漿D-二聚體(D-dimer) 敏感性高而特異性差。急性PTE時(shí)升高。若其含量低于500ug/L,有重要的排除診斷價(jià)值。酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)是較為可靠的檢測(cè)方法。
2.動(dòng)脈血?dú)夥治?nbsp; 常表現(xiàn)為低氧血癥、低碳酸血癥,肺泡-動(dòng)脈血氧分壓差[P(A-a)O2]增大,部分患者的血?dú)饨Y(jié)果可以正常。
3.心電圖 大多數(shù)病例表現(xiàn)有非特異性的心電圖異常。最常見(jiàn)的改變?yōu)?a class="channel_keylink" href="http://zxtf.net.cn/tcm/2009/20090113022648_76888.shtml" target="_blank">竇性心動(dòng)過(guò)速。當(dāng)有肺動(dòng)脈及右心壓力升高時(shí),zxtf.net.cn可出現(xiàn)V1-V4的T波倒置和ST段異常、S⒈QⅢTⅢ征(即Ⅰ導(dǎo)聯(lián)S 波加深,Ⅲ導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q/q 波及T波倒置)、完全或不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯、肺型P波、電軸右偏及順鐘向轉(zhuǎn)位等。對(duì)心電圖改變,需作動(dòng)態(tài)觀察,注意與急性冠狀動(dòng)脈綜合征相鑒別。
4. X線胸片 可顯示:①肺動(dòng)脈阻塞征:區(qū)域性肺紋理變細(xì)、稀疏或消失,肺野透亮度增加;②肺動(dòng)脈高壓征及右心擴(kuò)大征:右下肺動(dòng)脈干增寬或伴截?cái)嗾,肺?dòng)脈段膨隆以及右心室擴(kuò)大;③肺組織繼發(fā)改變:肺野局部片狀陰影,尖端指向肺門(mén)的楔形陰影,肺不張或膨脹不全,肺不張側(cè)可見(jiàn)橫膈抬高,有時(shí)合并少至中量胸腔積液。X線胸片對(duì)鑒別其他胸部疾病有重要幫助。
5.超聲心動(dòng)圖 在提示診斷和除外其他心血管疾患方面有重要價(jià)值。對(duì)于嚴(yán)重的PTE病例,可以發(fā)現(xiàn)右心室壁局部運(yùn)動(dòng)幅度降低;右心室和(或)右心房擴(kuò)大;室間隔左移和運(yùn)動(dòng)異常;近端肺動(dòng)脈擴(kuò)張;三尖瓣反流速度增快;下腔靜脈擴(kuò)張,吸氣時(shí)不萎陷。若在右心房或右心室發(fā)現(xiàn)血栓,同時(shí)患者的臨床表現(xiàn)符合PTE,可作出診斷。醫(yī)學(xué)全在,線zxtf.net.cn超聲檢查偶可因發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈近端的血栓而直接確診。若存在慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓,可見(jiàn)右心室壁肥厚。
6.下肢深靜脈超聲檢查 下肢為DVT最多發(fā)部位,超聲檢查為診斷DVT最簡(jiǎn)便的方法,若陽(yáng)性可以診斷DVT ,同時(shí)對(duì)PTE有重要提示意義。
(二)對(duì)疑診病例進(jìn)一步明確診斷(確診)
在臨床表現(xiàn)和初步檢查提示PTE的情況下,應(yīng)安排PTE的確診檢查,包括以下4項(xiàng),其中1項(xiàng)陽(yáng)性即可明確診斷。
1.螺旋CT 是目前最常用的PTE確診手段。采用特殊操作技術(shù)進(jìn)行CT 肺動(dòng)脈造影( CTPA),能夠準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)段以上肺動(dòng)脈內(nèi)的血栓。①直接征象:肺動(dòng)脈內(nèi)的低密度充盈缺損,部分或完全包圍在不透光的血流之間(軌道征),或者呈完全充盈缺損,遠(yuǎn)端血管不顯影;②間接征象:肺野楔形密度增高影,條帶狀高密度區(qū)或盤(pán)狀肺不張,中心肺動(dòng)脈擴(kuò)張及遠(yuǎn)端血管分支減少或消失(圖2-8-2)。
2.放射性核素肺通氣/血流灌注掃描 是PTE的重要診斷方法。典型征象是呈肺段分布的肺血流灌注缺損,并與通氣顯像不匹配。一般可將掃描結(jié)果分為三類(lèi):①高度可能:其征象為至少2個(gè)或更多肺段的局部灌注缺損,而該部位通氣良好或X線胸片無(wú)異常;②正;蚪咏;③非診斷性異常:其征象介于高度可能與正常之間。若結(jié)果呈高度可能,具有診斷意義。
3.磁共振顯像(MRI) MRI肺動(dòng)脈造影(MRPA)對(duì)段以上肺動(dòng)脈內(nèi)血栓的診斷敏感性和特異性均較高。另可用于對(duì)碘造影劑過(guò)敏的患者。
4.肺動(dòng)脈造影 為診斷PTE的經(jīng)典與參比方法。直接征象有肺動(dòng)脈內(nèi)造影劑充盈缺損,伴或不伴軌道征的血流阻斷;間接征象有肺動(dòng)脈造影劑流動(dòng)緩慢,局部低灌注,靜脈回流延遲等。屬有創(chuàng)性檢查技術(shù),有發(fā)生致命性或嚴(yán)重并發(fā)癥的可能性,故應(yīng)嚴(yán)格掌握其適應(yīng)證。
(三)尋找PTE的成因和危險(xiǎn)因素(求因)
1.明確有無(wú)DVT 對(duì)某一病例只要疑診PTE,無(wú)論其是否有DVT癥狀,均應(yīng)進(jìn)行體檢,并行深靜脈超聲、放射性核素或X線靜脈造影、CT靜脈造影(CTV)、MRI靜脈造影(MRV)、肢體阻抗容積圖(IPG)等檢查,以幫助明確是否存在DVT 及栓子的來(lái)源。
2.尋找發(fā)生DVT和PTE的誘發(fā)因素 如制動(dòng)、創(chuàng)傷、腫瘤、長(zhǎng)期口服避孕藥等。同時(shí)要注意患者有無(wú)易栓傾向,尤其是對(duì)于40歲以下的患者,應(yīng)做易栓癥方面的檢查。醫(yī) 學(xué)全,在線.搜集.整理zxtf.net.cn對(duì)年齡小于50歲的復(fù)發(fā)性PTE或有突出VTE家族史的患者,應(yīng)考慮易栓癥的可能性。對(duì)不明原因的PTE患者,應(yīng)對(duì)隱源性腫瘤進(jìn)行篩查。