2012年度江蘇省醫(yī)學(xué)高級專業(yè)技術(shù)資格普通內(nèi)科專業(yè)職稱考試題庫(二)
第四章 支氣管擴張癥
【實驗檢查及其他】
胸部X線平片檢查時，囊狀支氣管擴張的氣道表現(xiàn)為顯著的囊腔，腔內(nèi)可存在氣液平面（圖2-4-1)。囊腔內(nèi)無氣液平面時，很難與大皰性肺氣腫或嚴(yán)重肺間質(zhì)病變的蜂窩肺鑒別。支氣管擴張的其他表現(xiàn)為氣道壁增厚，主要由支氣管周圍的炎癥所致。由于受累肺實質(zhì)通氣不足、萎陷，擴張的氣道往往聚攏，縱切面可顯示為“雙軌征”，橫切面顯示“環(huán)形陰影”。這是由于擴張的氣道內(nèi)充滿了分泌物，管腔顯像較透亮區(qū)致密，產(chǎn)生不透明的管道或分支的管狀結(jié)構(gòu)。但是這一檢查對判斷有無支氣管擴張缺乏特異性，病變輕時影像學(xué)檢查可正常。
可明確支氣管擴張診斷的影像學(xué)檢查為支氣管造影，是經(jīng)導(dǎo)管或支氣管鏡在氣道表面滴注不透光的碘脂質(zhì)造影劑，直接顯像擴張的支氣管。但由于這一技術(shù)為創(chuàng)傷性檢查，現(xiàn)已被CT取代，后者也可在橫斷面上清楚地顯示擴張的支氣管（圖2-4-2)。高分辨CT（HRCT)的出現(xiàn)，進一步提高了CT診斷支氣管擴張的敏感性。由于其無創(chuàng)、易重復(fù)、易被患者接受，現(xiàn)已成為支氣管擴張的主要診斷方法。
其他檢查有助于支氣管擴張的直觀或病因診斷。醫(yī)學(xué).全在線zxtf.net.cn當(dāng)支氣管擴張呈局灶性且位于段支氣管以上時，纖維支氣管鏡檢查可發(fā)現(xiàn)彈坑樣改變。痰液檢查常顯示含有豐富的中性粒細胞以及定植或感染的多種微生物。痰涂片染色以及痰細菌培養(yǎng)結(jié)果可指導(dǎo)抗生素治療。肺功能測定可以證實由彌漫性支氣管擴張或相關(guān)的阻塞性肺病導(dǎo)致的氣流受限。
【診斷和鑒別診斷】
（一)診斷
根據(jù)反復(fù)咯膿痰、咯血的病史和既往有誘發(fā)支氣管擴張的呼吸道感染病史，HRCT顯示支氣管擴張的異常影像學(xué)改變，即可明確診斷為支氣管擴張。纖支鏡檢查或局部支氣管造影，可明確出血、擴張或阻塞的部位。還可經(jīng)纖支鏡進行局部灌洗，采取灌洗液標(biāo)本進行涂片、細菌學(xué)和細胞學(xué)檢查，進一步協(xié)助診斷和指導(dǎo)治療。
（二)鑒別診斷醫(yī)學(xué).全在線zxtf.net.cn
需與支氣管擴張鑒別的疾病主要為慢性支氣管炎、肺膿腫、肺結(jié)核、先天性肺囊腫、支氣管肺癌和彌漫性泛細支氣管炎等，仔細研究病史和臨床表現(xiàn)，以及參考胸片、HRCT、纖維支氣管鏡和支氣管造影的特征�？勺龀雒鞔_的鑒別診斷。下述要點對鑒別性診斷有一定參考意義：①慢性支氣管炎：多發(fā)生在中年以上的患者，在氣候多變的冬、春季節(jié)咳嗽、咳痰明顯，多為白色黏液痰，感染急性發(fā)作時可出現(xiàn)膿性痰，但無反復(fù)咯血史。聽診雙肺可聞及散在干濕啰音。②肺膿腫：起病急，有高熱、咳嗽、大量膿臭痰；X線檢查可見局部濃密炎癥陰影，內(nèi)有空腔液平。急性肺膿腫經(jīng)有效抗生素治療后，炎癥可完全吸收消退。若為慢性肺膿腫則以往多有急性肺膿腫的病史。醫(yī).學(xué)全在線提供zxtf.net.cn③肺結(jié)核：常有低熱、盜汗、乏力、消瘦等結(jié)核毒性癥狀，干濕啰音多位于上肺局部，X線胸片和痰結(jié)核菌檢查可作出診斷。④先天性肺囊腫：X線檢查可見多個邊界纖細的圓形或橢圓陰影，壁較薄，周圍組織無炎癥浸潤。胸部CT檢查和支氣管造影可助診斷。⑤彌漫性泛細支氣管炎：有慢性咳嗽、咳痰、活動時呼吸困難，常伴有慢性鼻竇炎，胸片和胸部CT顯示彌漫分布的小結(jié)節(jié)影，大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療有效。
【治療】
（一)治療基礎(chǔ)疾病
對活動性肺結(jié)核伴支氣管擴張應(yīng)積極抗結(jié)核治療，低免疫球蛋白血癥可用免疫球蛋白替代治療。
（二)控制感染
出現(xiàn)痰量及其膿性成分增加等急性感染征象時需應(yīng)用抗生素�？梢罁�(jù)痰革蘭染色和痰培養(yǎng)指導(dǎo)抗生素應(yīng)用，但在開始時常需給予經(jīng)驗治療（如給予氨芐西林、阿莫西林或頭孢克洛)。存在銅綠假單胞菌感染時，可選擇口服喹諾酮類，靜脈給予氨基糖苷類或第三代頭孢菌素。對于慢性咯膿痰的患者，除使用短程抗生素外，還可考慮使用療程更長的抗生素，如口服阿莫西林或吸人氨基糖苷類，或間斷并規(guī)則使用單一抗生素以及輪換使用抗生素。醫(yī)學(xué)全在線zxtf.net.cn
