2011年度浙江省衛(wèi)生高級(jí)職稱婦產(chǎn)科專業(yè)案例分析(一)
患者，女性，20歲，因“停經(jīng)3個(gè)余，下腹痛3小時(shí)伴暈厥一次”入院。末次月經(jīng)2001年10月2日，停經(jīng)44天查尿HCG（+)，B超提示：“宮內(nèi)見(jiàn)孕囊21mm×21mm”。于2001年11月20日行藥物流產(chǎn)，未見(jiàn)絨毛，當(dāng)即給予清宮，但是仍然未見(jiàn)絨毛。1周后復(fù)查尿HCG為弱陽(yáng)性，10日后陰道出血止。流產(chǎn)后未轉(zhuǎn)經(jīng)，有同房史。于2002年1月13日18時(shí)30分左右突感下腹痛，伴肛門墜脹，暈厥一次，即來(lái)院就診，查尿HCG（+)。 體格檢查：血壓55/30mmHg，心率 100次/分，體溫正常，患者呈失血貌,下腹有壓痛，移動(dòng)性濁音（+)，肝脾肋下未及。婦科檢查：宮頸舉痛明顯，子宮增大如孕50天大小，左側(cè)附件區(qū)可以觸及10cm*9cm*8cm的包塊，有壓痛。輔助檢查：血紅蛋白84g/L，血HCG:22162.0U/L。盆腔B超：盆腔內(nèi)見(jiàn)100mm×97mm×86mm的雜亂回聲，輪廓不清，孕囊可能是在宮角部或子宮肌層。腹盆腔有中等量積液。后穹隆穿刺抽出不凝血5ml。醫(yī),,學(xué)全在.線提.供zxtf.net.cn
◆ 最可能的診斷？
◆ 診斷依據(jù)有那些？
◆ 鑒別診斷
◆ 治療方案
病歷1答案：異位妊娠zxtf.net.cn
◆ 診斷：腹腔內(nèi)出血、異位妊娠、失血性休克
根據(jù)病史考慮是急腹癥，婦科的急腹癥主要有三大類，出血、感染和腫瘤并發(fā)癥，這名患者顯然是內(nèi)出血型，應(yīng)該考慮：異位妊娠、黃體破裂；子宮穿孔。因?yàn)榛颊吣騂CG（+)首先想到是異位妊娠，但是也不能完全排除妊娠黃體破裂及滋養(yǎng)細(xì)胞疾病穿破子宮的出血。患者在一個(gè)多月前因“早孕”而行藥物流產(chǎn)，手術(shù)前B超提示宮內(nèi)有孕囊，可是在流產(chǎn)過(guò)程中未見(jiàn)到絨毛，流產(chǎn)后也未來(lái)月經(jīng)。應(yīng)考慮前次的“早孕”可能是“異位妊娠”，而B超提示的孕囊可能是在宮角部或子宮肌層，清宮也未能見(jiàn)到絨毛，（但是也不能肯定患者在家服藥3天中有無(wú)組織從陰道排出)。或本次的妊娠是藥流后再次妊娠（因?yàn)槲崔D(zhuǎn)經(jīng)，有同房史)。不足的是流產(chǎn)清宮后沒(méi)有復(fù)查B超，不能明確流產(chǎn)后子宮內(nèi)是否還有孕囊。依患者情況，妊娠黃體破裂可能性小，絨癌引起子宮穿孔也不象。
◆ 診斷依據(jù)：患者有停經(jīng)史、陰道出血、急性下腹痛，暈厥B超附醫(yī)學(xué),全 在線.提 供zxtf.net.cn件區(qū)有包塊，腹腔內(nèi)有積液，后穹隆穿刺抽出不凝血。HCG陽(yáng)性等。
◆ 鑒別診斷：（1)不全流產(chǎn)；（2)卵巢黃體破裂或?yàn)V泡破裂；（3)卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)；（4)卵巢巧克力囊腫破裂；（5)卵巢腫瘤破裂；（6)急性盆腔炎、（7)急性闌尾炎；（8)急性出血性輸卵管炎（9)急性胃腸炎。
◆ 治療 （1)支持療法：輸血補(bǔ)液，補(bǔ)足血容量；（2)手術(shù)治療：剖腹探查明確診斷。術(shù)中發(fā)現(xiàn)子宮底部有蘭色淤斑，并有一個(gè)破口，有活動(dòng)性出血，兩側(cè)附件未見(jiàn)異常，子宮周圍有積血塊，盆腔內(nèi)積血約2000ml，將破口打開(kāi)，挖出胚胎樣組織，囊腔位于子宮肌層，不通子宮腔，縫合子宮肌層。
◆ 最終的診斷是：子宮肌壁層妊娠。
2011年考試沖刺！醫(yī)學(xué)高級(jí)職稱考試題庫(kù)！
