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答題思路
病歷摘要：患者男性，28歲。施工時(shí)不慎從4米高處跌下，半小時(shí)后被送入急診室。體檢；血壓4／2kPa（30／15mmHg)，神清，氣促，面色蒼白，四肢發(fā)涼，脈細(xì)弱，左側(cè)胸壓痛明顯、胸廓塌陷、有骨擦感及反常呼吸征，左胸有一2×2.5cm創(chuàng)口，可聽到氣體出入創(chuàng)口響聲，左側(cè)呼吸音消失，右側(cè)呼吸音減低。
1.提問：根據(jù)病歷摘要可以明確下列哪些診斷？
A．多發(fā)性肋骨骨折
B．開放性氣胸
C．血胸
D．張力性氣胸
E．外傷性隔疝
F．心包填塞
G．創(chuàng)傷性休克
H．顱腦損傷
答案：ABG
解題思路：這里應(yīng)特別注意“明確”兩字。因?yàn)閭麊T從高處墜落，全身各處均可能受傷，而這一問是指從摘要中提供的現(xiàn)有資料可以明確診斷，凡是“可能”，“懷疑”，“應(yīng)考慮”的診斷都不包括在其中。顯然第1、2、7項(xiàng)診斷是明確的。選擇第1項(xiàng)是根據(jù)左胸塌陷、骨擦感及反常呼吸征而確立，因?yàn)橹挥卸喔嗵幚吖枪钦�，才�?huì)引起胸壁塌陷，出現(xiàn)反常呼吸運(yùn)動(dòng)，這是特征。第2項(xiàng)是根據(jù)左胸創(chuàng)口有氣體出入而確立的。第7項(xiàng)是根據(jù)傷員面色蒼白、四肢涼、脈細(xì)弱、血壓低、既有休克的動(dòng)因，又有休克的表現(xiàn)，故可確診。如果通過邏輯推斷，血胸也應(yīng)該成立，因?yàn)橹灰行乇诖┩競(jìng)瑤缀鯚o一例外地有血胸發(fā)生，只是積血量有多有少而巳，而多根肋骨骨折，更使血胸幾乎是絕對(duì)存在的，但要確診血胸，只有從胸腔內(nèi)抽出或引流出血液，胸片、超聲等征實(shí)有胸腔積液的證據(jù)，才能下結(jié)論，而摘要中并沒有提供，因此血胸診斷作為無效答案，而其余幾項(xiàng)均只是可能而未能確立。
2.提問：最緊急的處理應(yīng)該是：
A．快速輸血輸液
B．給氧
C．氣管切開
D．開胸探查
E．左胸閉式引流
F．“浮動(dòng)胸壁”加壓包扎
G．半坐臥位
H．左胸封閉開放性傷口
答案：ABFH
解題思路：這是考察考生的應(yīng)急處理能力，這一問要抓住“最緊急”的處理。什么是最緊急的？凡危及生命的傷情都是最緊急的，必須最緊急地處理。該傷員存在“連枷胸”的反常呼吸運(yùn)動(dòng)和開放性氣胸產(chǎn)生的縱隔擺動(dòng)和休克都是危及生命的征象，而且前二者又是后者的動(dòng)因或危險(xiǎn)由素，因此第6、8兩項(xiàng)是最緊急的處理措施。第1、2兩項(xiàng)也是緊急處理措施。這是因?yàn)�，加壓包扎浮�?dòng)胸壁糾正其反常呼吸運(yùn)動(dòng)和用敷料或不透氣膠墊包扎開放性傷口，變開放性氣胸為閉合性氣胸，防止縱隔擺動(dòng)引起循環(huán)呼吸障礙是最簡單而有效的措施。這二步處理好了，有利于呼吸循環(huán)的改善，防止休克繼續(xù)惡化。另外，考慮到創(chuàng)傷、休克幾乎互相關(guān)聯(lián)和在休克情況下缺氧的必然性，快速輸血、輸液、吸氧是非常必要而又緊急的搶救措施，相對(duì)于此，左胸閉式引流則是第二步，氣管切開、開胸探查更是以后對(duì)病情進(jìn)一步了解后確定屬于必要時(shí)才考慮的，而半坐臥位對(duì)休克病人是不允許的。醫(yī)學(xué)全在線zxtf.net.cn
3.提問：詢問傷情時(shí)還應(yīng)重點(diǎn)了解哪些情況？
A．昏迷
B．嘔吐
C．咳血
D．小便
E．受傷體位
F．搬動(dòng)方式
G．傷前健康狀況
H．家族遺傳病史
答案：ABCD
4.提問：體格檢查時(shí)，還應(yīng)重點(diǎn)檢查哪些項(xiàng)目？
A．瞳孔
B．氣管
C．胸壁
D．心、肺
E．肝、脾
F．脊柱
G．四肢
H．膝腱反射
I．病理反射
J．頸靜脈
答案：BCDEFJ
解題思路：作為醫(yī)生，即使在急診室，對(duì)于胸部外傷，只掌握病歷摘要中的資料是不夠的。在做完緊急處理后或在處理的同時(shí)，應(yīng)了解更多與傷情密切相關(guān)的情況，但又不是漫無邊際的撒大網(wǎng)，而是重點(diǎn)突出、有的放矢，應(yīng)圍繞著摘要中幾個(gè)特點(diǎn)，簡要、準(zhǔn)確而又相對(duì)全面地詢問和檢查。該傷者從4米高處跌下和有明顯呼吸循環(huán)障礙是其兩大特點(diǎn)。詢問傷情應(yīng)圍繞這兩方面，一是要相對(duì)全面，不致使重要傷情遺漏。二是對(duì)重要的癥狀、體征應(yīng)更深入地了解。這樣，詢問傷者有無昏迷、嘔吐、咳血及小便情況，查氣管有無偏移，胸壁有無氣腫，心肺肝脾的四診以及頸靜脈充盈情況，以排除有無頭顱、腹部臟器、泌尿系損傷、脊柱骨折和進(jìn)一步了解胸部傷情都應(yīng)該的，只要抓住急診室這個(gè)特定環(huán)境和提問中“重點(diǎn)”二字的限制，便不難做出以上選擇。
5.提問：你認(rèn)為急診應(yīng)優(yōu)先申請(qǐng)哪些輔助檢查？
A．站立位胸片
B．肝、腎功能
C．肺功能
D．血?dú)夥治?BR>E．心電圖
F．尿常規(guī)
G．血常規(guī)及血型
H．全身CT
I．超聲心動(dòng)圖
答案：G
解題思路：簡單、準(zhǔn)確的詢問和重點(diǎn)體格檢查固然重要，但現(xiàn)代科學(xué)的發(fā)展，使得醫(yī)學(xué)上能借助多種輔助檢查讓臨床工作者更快速準(zhǔn)確地判斷傷情。作為急診，原則上應(yīng)優(yōu)先選擇快速、簡便、有特異性、費(fèi)用少、可行的檢查，而不是大包圍，什么檢查都一起上，既花冤枉錢又延誤診斷時(shí)間甚至殃及生命。
這一問便是考察這一能力。對(duì)高處跌下的傷員，全身各個(gè)臟器都可能受傷，但你不可能每個(gè)臟器都要用輔助檢查排除之，而是要緊緊聯(lián)系你所考慮的診斷且急需通過輔助檢查證實(shí)的那些項(xiàng)目，另外還應(yīng)考慮到，你馬上要采取的搶救措施中，需要做的一些準(zhǔn)備項(xiàng)目。具體到本傷員，表現(xiàn)的是急性呼吸循環(huán)障礙，胸部傷突出，X線平片是必不可少的；但病人處于休克狀態(tài)，不能站立位照片。血型和血常規(guī)應(yīng)優(yōu)先檢查，因?yàn)閷?duì)一個(gè)創(chuàng)傷性休克者少不了要輸血，應(yīng)該優(yōu)先準(zhǔn)備。尿常規(guī)是簡單而又重要的排除泌尿系創(chuàng)傷的項(xiàng)目，但作為優(yōu)先考慮則不必，因?yàn)槿魢?yán)重?fù)p傷則肉眼血尿是直觀的指標(biāo)。血?dú)夥治�、心電圖對(duì)掌握傷情都有很大幫助，在大醫(yī)院這是必須做的，但限于條件，在小醫(yī)院有時(shí)難于辦到，因此這兩項(xiàng)選擇可作為無效答案。至于肝、腎功能，肺功能測(cè)定，全身CT檢查，超聲波檢查，則是不必優(yōu)先考慮的，有些甚至是根本不可能做到的（病人已呈休克狀態(tài))。
6.提問：“反常呼吸征”的胸廓改變是：
A．吸氣時(shí)受傷胸廓塌陷
B．呼氣時(shí)受傷胸廓塌陷
C．吸氣時(shí)受傷胸廓隆起
D．呼氣時(shí)受傷胸廓隆起
E．吸氣時(shí)受傷胸廓無改變
F．呼氣時(shí)受傷胸廓無改變
答案：AD
7.提問：開放性氣胸時(shí)縱隔的位置變化是：
A．吸氣時(shí)偏向患側(cè)
B．呼氣時(shí)偏向患側(cè)
C．吸氣時(shí)回至原位
D．呼氣時(shí)回至原位
E．吸氣與呼氣時(shí)均偏向患側(cè)
F．吸氣與呼氣時(shí)均偏向健側(cè)
G．吸氣時(shí)偏向健側(cè)
H．呼氣時(shí)偏向健測(cè)
答案：DG
解題思路：這兩問是考察胸心外科專業(yè)的一般基礎(chǔ)知識(shí)，回答這兩道題不難。前一問“反常呼吸”，顧名思義，這是相對(duì)正常呼吸而言的，只要懂得正常呼吸時(shí)胸廓在吸氣和呼氣狀態(tài)時(shí)的改變，便能知道“反常呼吸”時(shí)胸廓之改變，顯然選擇第1、4項(xiàng)是對(duì)的。至于后一問，開放性氣胸時(shí)縱隔的位置變化，必須熟悉開放性氣胸發(fā)生后，在吸氣或呼氣狀態(tài)下兩側(cè)胸腔壓力的變化和與外界壓力的關(guān)系。吸氣時(shí)健側(cè)胸膜腔內(nèi)負(fù)壓增加，傷側(cè)胸膜腔因有傷口和外界相通，其壓力仍為大氣壓，兩側(cè)胸膜腔內(nèi)壓力不平衡，縱隔被推向健側(cè)；呼氣時(shí)，健側(cè)胸膜腔內(nèi)壓力增高，而傷側(cè)胸腔內(nèi)壓力變化不大，縱隔又返回原位。因傷側(cè)胸膜腔壓力最小也只能等于大氣壓，故縱隔僅能回至原位。這一問很容易選擇呼氣時(shí)縱隔移向患側(cè)這一項(xiàng)，這是對(duì)上述關(guān)系不夠了解的緣故。
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8.提示：傷后無昏迷、嘔吐，曾咳血兩口，瞳孔正常，頸靜脈無怒張，氣管右移，左胸壁少量皮下氣腫，心濁音界右移，心率120次／分，律齊，心音弱，無雜音；腹不脹，無壓痛，肝濁音界存在，腸鳴音存在；Hb70g／L，仰臥位胸部X線照片報(bào)告為左側(cè)中等量血胸，雙肺可疑肺挫傷，左側(cè)多根多處肋骨骨折。
提問：根據(jù)胸片報(bào)告及提示，你認(rèn)為胸片的表現(xiàn)是。
A．縱隔向右移位
B．左下胸外高內(nèi)低弧形致密陰影
C．多根多處肋骨骨折
D．雙側(cè)膈影清晰
E．右肺散在密度不均陰影
F．雙肺大片毛玻璃樣陰影
G．左胸可見氣液平面
H．心影增大各弧度清晰可見
答案；ACE
解題思路：這一問是考察考生實(shí)際讀片能力。提示中已下了胸片的結(jié)論，而要求考生反過來思考其X線表現(xiàn)，答題時(shí)應(yīng)注意幾點(diǎn)：①照片時(shí)體位是仰臥位而不是站立位；②左側(cè)中等量血胸；③肺挫傷可能；④左側(cè)多發(fā)性肋骨骨折。答題時(shí)應(yīng)同時(shí)考慮上述幾點(diǎn)在X線上的表現(xiàn)及其相互影響。八項(xiàng)選擇中第1、3、5項(xiàng)是正確的。第2、7項(xiàng)是忽視了傷者照片時(shí)的體位，因?yàn)檠鼗蜓獨(dú)庑卦谘雠P位照片時(shí)是不能顯示這兩項(xiàng)特征的。第4、8項(xiàng)則忽視了左側(cè)血胸對(duì)膈面和心影顯示的影響，而第6項(xiàng)是未區(qū)分單純性肺間質(zhì)水腫和并有肺損傷出血以及血胸掩蓋時(shí)的X線征象，單純性肺間質(zhì)水腫，肺呈毛玻璃樣改變，但肺挫傷時(shí)，則是散在的密度不均的陰影，而且受左側(cè)血胸的影響不可能顯示左肺有無挫傷或間質(zhì)肺水腫的X線征象。
提示：入院第一天，經(jīng)胸部加壓包扎，固定浮動(dòng)胸壁，左胸閉式引流，封閉胸部開放性創(chuàng)口及快速補(bǔ)足血容量后，血壓逐漸升高，并穩(wěn)定在96／60mmHg（12.8／8kPa)以上，心率124次／分，但呼吸困難依存，呼吸24次／分，有時(shí)咳血痰，動(dòng)脈血?dú)夥治鰣?bào)告：PH7.45，PCO[2.gif]3.5kPa，PO[2.gif]9kPa，BE—3mmol／L，SO[2.gif]94％。
9.提問：此時(shí)呼吸困難的最可能原因是：
A．“連枷胸”處理不理想
B．肺挫傷
C．呼酸+代酸
D．血?dú)庑匚聪?BR>E．心包填塞
F．感染
G．休克未糾正
答案：AB
10.提問：此時(shí)合理的處理是：
A．肋骨斷端牽引固定
B．使用呼吸興奮劑
C．聯(lián)合大量抗生素
D．加快輸血輸液速度
E．糾正呼吸性酸中毒
F．心包引流
G．使用呼吸機(jī)
答案：AG
解題思路：提問前有一提示，說明經(jīng)初步急救處理后的病情變化：①胸部加壓包扎糾正了反常呼吸運(yùn)動(dòng)；②左胸閉式引流排盡了血?dú)庑�；③開放性胸部傷口封閉則去除了縱隔擺動(dòng)對(duì)循環(huán)的影響；④血容量已補(bǔ)足；⑤循環(huán)基本穩(wěn)定，脈壓差不小；⑥呼吸困難是突出表現(xiàn)；⑦血痰；⑧血?dú)夥治鲲@示低氧血癥和過度通氣。顯然這些提示表明目前的呼吸困難與接診時(shí)的開放性氣胸、血胸、創(chuàng)傷性休克無直接關(guān)系，循環(huán)功能穩(wěn)定、脈壓不小表明心包填塞可能性不大，因傷后第一天，感染還不至于發(fā)生，至少還不可能是呼吸困難的主要原因。而呼酸、代酸根本不存在，因此應(yīng)考慮“連枷胸”處理不當(dāng)和肺挫傷的可能，這正是前一問的正確答案。對(duì)“連枷胸”的處理一般有三種措施：①以牽引為主的各種外固定（對(duì)浮動(dòng)胸壁加壓包扎是其中一種，但可使胸壁運(yùn)動(dòng)受限，胸腔容積縮小，因此只是在緊急之時(shí)采用的權(quán)宜措施，對(duì)不合并肺挫傷者它是可行的。)；②呼吸機(jī)正壓輔助呼吸的內(nèi)固定；③開胸手術(shù)，骨折處肋骨斷端內(nèi)固定。對(duì)于本例，其合理的處理應(yīng)是后一問的第1、7項(xiàng)，特別是呼吸機(jī)應(yīng)用，正壓呼吸既起內(nèi)固定作用，又可以解除胸部加壓包扎，使浮動(dòng)胸壁隆起，增加肺容積，且肺挫傷又是使用呼吸機(jī)的適應(yīng)證。對(duì)肺挫傷要限制入水量而不應(yīng)加快輸液速度。因此，第2至6項(xiàng)都是不必要或者是錯(cuò)誤的。醫(yī)學(xué)全在.線zxtf.net.cn
11.提問：該傷員確診為肺挫傷，下列什么措施是合理的？
A．盡快補(bǔ)充膠體液（以白蛋白為主)
B．應(yīng)用大量激素
C．加強(qiáng)抗生素
D．應(yīng)用呼吸機(jī)，但不宜用PEEP，以免造成氣胸
E．定期使用兩種以上呼吸興奮劑
F．定期肺灌洗，清除血塊及分泌物
答案：C
解題思路：關(guān)于肺挫傷，在胸外傷救治中這是一大難題，處理不當(dāng)很容易演變?yōu)锳RDS。而且在胸外傷中又往往被氣胸、血胸、連枷胸和心包積液（填塞)等傷情掩蓋而漏診，以致延誤治療。對(duì)肺挫傷的處理一向分歧較大，但有幾點(diǎn)是肯定的，①呼吸機(jī)的應(yīng)用，PEEP是絕對(duì)適應(yīng)證；②預(yù)防或治療感染；③限制輸入水量，特別是輸液速度不能太快。而是否使用激素和白蛋白仍未定論，掌握了這些原則，就能選擇合理的答案。
12.提示：施行氣管切開，應(yīng)用呼吸機(jī)治療（容量控制方式)，VT550ml，R16次／分，PEEP8cmH[2.gif]O，F(xiàn)iO[2.gif]60％，兩天后復(fù)查動(dòng)脈血?dú)夥治觯簆H7.24，PO[2.gif]12kPa，PCO[2.gif]8kPa，BE+6mmol／L，SO[2.gif]96％。
提問：根據(jù)血?dú)夥治鰣?bào)告，此時(shí)最大的可能是：
A．代謝性酸中毒
B．代謝性堿中毒
C．呼吸性酸中毒
D．呼吸性堿中毒
E．代酸+呼堿，以代酸為主
F．呼酸+代堿，以呼酸為主
G．呼酸+代酸
答案：C
解題思路：此問考察考生對(duì)血?dú)夥治龅呐袛嗄芰�。一般而言，按以下順序進(jìn)行分析：①首先看pH值，判斷是否存在失代償性的酸、堿中毒。PH<7.35為酸中毒，PH>7.45為堿中毒；②看PCO[2.gif]和BE，判斷是呼吸性抑或代謝性酸、堿失衡。前者為呼吸性指標(biāo)，后者為代謝性指標(biāo)，PCO[2.gif]正常為4.6～6.1kPa，一般以5.3kPa為準(zhǔn)，BE正常為全±3mmol／L；③pH與PCO[2.gif]、HCO[z3-.gif]結(jié)合分析判斷原發(fā)性因素。有兩條定律很有幫助。定律1：PCO[2.gif]↑↓10mmHg（1.33kPa)，pH↓↑0.08單位。以pH7.40、PCO[2.gif]40mmHg（5.3kPa)為參照指標(biāo)。定律Ⅱ：pH↑↓0.15單位，都是堿↑↓10mmol／L的結(jié)果。如何應(yīng)用？就本例而言，血pH7.24（<7.40)，說明有失代償?shù)乃嶂卸敬嬖�。乍看PCO[2.gif]8kPa、BE＋6會(huì)認(rèn)為存在呼酸和代堿，哪個(gè)原發(fā)因素？呼吸性或代謝性或兩者兼之？應(yīng)用定律I，PCO[2.gif]8kPa（60mmHg)比正常40mmHg高20mmHg，pH應(yīng)下降0.16單位，即pH7.24，這正好也是該傷員實(shí)際測(cè)得值，說明pH的改變是單純呼吸性的，而BE＋6只是代償性改變所致，否則若有原發(fā)性代謝性堿中毒，理論上pH應(yīng)更高些。因此正確答案應(yīng)是第3項(xiàng)。
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13.提問：如何調(diào)整呼吸機(jī)？
A．加快呼吸次數(shù)
B．加大潮氣量
C．加大PEEP
D．加大FiO[2.gif]
E．延長吸氣時(shí)間
F．延長呼氣時(shí)間
G．延長停頓時(shí)間
H．改換呼吸方式（如壓力控制)
答案：ABF
解題思路：呼吸性酸中毒是由于通氣不足引起CO[2.gif]潴留所致，故糾正呼吸性酸中毒的辦法是增加每分鐘通氣量，排出CO[2.gif]。根據(jù)每分鐘通氣量=呼吸次數(shù)×潮氣量，故增加呼吸次數(shù)、加大潮氣量、減少PEEP壓力、延長呼氣時(shí)間都能達(dá)到糾正呼酸的目的。
根示：呼吸機(jī)治療五天后，病情穩(wěn)定，順利脫離呼吸機(jī)并拔除氣管導(dǎo)管�；颊呖人苑α�，開始進(jìn)食后次日突發(fā)呼吸困難，鼻翼煽動(dòng)。T38.8℃，氣管左偏，左側(cè)呼吸音消失。
14.提問：最大可能是發(fā)生了什么情況？
A．肺出血
B．傷口感染
C．心力衰竭
D．左肺不張
E．左側(cè)自發(fā)性氣胸
F．呼吸機(jī)依賴（戒斷現(xiàn)象)
答案：D
解題思路：從提示中注意幾點(diǎn)：一是順利脫機(jī)；二是咳嗽乏力；三是進(jìn)食后突發(fā)呼吸困難；四是發(fā)熱；五是氣管左偏、左側(cè)呼吸音消失。顯然，目前最大可能是發(fā)生了左肺不張，這是因?yàn)閭甙喂芎�，咳嗽乏力是肺不張發(fā)生潛在的危險(xiǎn)因素。拔管后，聲門功能未恢復(fù)，進(jìn)食時(shí)食物很易進(jìn)入氣道，這是誘發(fā)因素，一旦發(fā)生肺不張便是突發(fā)的呼吸困難。氣管左偏和左側(cè)呼吸音消失，說明肺不張?jiān)谧髠?cè)。而其他選擇都不對(duì)，因?yàn)榉纬鲅獩]有證據(jù)，傷口感染又沒有提示，心力衰竭不是突發(fā)的，若為左側(cè)自發(fā)性氣胸，氣管不應(yīng)左偏而是右偏，呼吸機(jī)依賴者一般不能順利脫機(jī)，也不應(yīng)表現(xiàn)為突發(fā)呼吸困難。醫(yī)學(xué)全在線www.med126.com
15.提問：積極的處理應(yīng)是：
A．壓迫氣管刺激咳嗽排痰
B．鼻導(dǎo)管吸痰
C．經(jīng)氣管切口導(dǎo)管吸痰或纖支鏡吸痰
D．肺灌洗
E．加強(qiáng)抗生素
F．停止進(jìn)食
G．靜脈高營養(yǎng)
答案：CE
解題思路：毫無疑問，恢復(fù)呼吸道通暢是治療肺不張的根本措施，當(dāng)然同時(shí)加強(qiáng)抗感染，減少分泌物的產(chǎn)生以防止再次阻塞，都是積極的處理，但如何達(dá)到這一目的呢？主要是排痰。一是刺激氣管主動(dòng)咳嗽排痰（但一旦發(fā)生了肺不張，主動(dòng)咳嗽很難排出痰液，因不張的肺沒有足夠的殘氣)。二是鼻導(dǎo)管吸痰，在氣管沒有傷口時(shí)這是理想的途徑，但本傷員有氣管切開而未愈的情況。三是經(jīng)氣管切口導(dǎo)管或纖支鏡吸痰。后者是正確的選擇，因患者氣管切開已5天，瘺道已開成，剛拔管一天，還不可能愈合，敞開該切口導(dǎo)管吸痰或纖支鏡直視下吸痰為最佳辦法，否則若盲目用鼻導(dǎo)管吸痰，可能損傷氣管切口。此時(shí)進(jìn)食最好是成形的食物，以防進(jìn)入氣道，但不必停進(jìn)食。若從增加全身抵抗力、恢復(fù)體質(zhì)、使咳嗽有力的角度考慮，靜脈高營養(yǎng)治療（有條件者)也是積極措施。
