12、腰椎穿刺術(shù)（在醫(yī)學(xué)模擬人上操作)（12分)
(1)患者體位、姿勢正確（2分)；
模擬人側(cè)臥于硬板床上，背部與床面垂直，頭向前胸屈曲，兩手抱膝緊貼腹部，使軀干呈弓形；或由助手在考生對面一手挽住模擬人頭部，另手挽雙下肢月國窩處并用力抱緊，使脊柱盡量后凸以增寬椎間隙，便于進(jìn)針。
(2)穿刺操作正確（10分)；
①穿刺點(diǎn)選擇正確（2分)：以髂后上棘連線與后正中線的交會處為穿刺點(diǎn)，此處，相當(dāng)于第3~4腰椎棘突間隙，有時(shí)也可在上一或下一腰椎間隙進(jìn)行
②常規(guī)消毒皮膚正確（2分)：戴無菌手套、蓋洞巾，用2%利多卡因自皮膚到椎間韌帶作局部麻醉。
③穿刺正確（3分)：術(shù)者用左手固定穿刺點(diǎn)皮膚，右手持穿刺針以垂直背部的方向緩慢刺入，針尖稍斜向頭部，成人進(jìn)針深度約4~6cm，兒童約2~4cm。當(dāng)針頭穿過韌帶與硬腦膜時(shí)，有阻力突然消失落空感。此時(shí)可將針芯慢慢抽出，即可見腦脊液流出。
④測壓與抽放液（2分)：放液前先接上測壓管測量壓力。正常側(cè)臥位腦脊液壓力為70-180毫米水柱或40-50滴/分。撤去測壓管，收集腦脊液2~5ml送檢。如需作培養(yǎng)時(shí)，應(yīng)用無菌操作法留標(biāo)本。
⑤術(shù)后處理（2分)：術(shù)后將針芯插入后一起拔出穿刺針，覆蓋消毒紗布，用膠布固定。去枕平仰臥4-6小時(shí)。
13、骨髓穿刺術(shù)（在醫(yī)學(xué)模擬人上操作，選點(diǎn)：髂后上棘或髂前上棘)（12分)
(1)患者體位（與選擇穿刺部位有關(guān)可任選一個(gè)穿刺點(diǎn))正確（2分)；
①髂后上棘刺穿點(diǎn)：模擬人俯臥位，骶椎兩側(cè)，臀部上方突出的部位。
②髂前上棘穿刺點(diǎn)：模擬人仰臥位，髂前上棘后1-2cm，取骨面較平點(diǎn)。
(2)無菌操作，消毒、鋪洞巾、局麻操作正確（4分)；
常規(guī)皮膚消毒（直徑約15cm)術(shù)者戴無菌手套醫(yī)學(xué).全在.線zxtf.net.cn，鋪洞巾，2%利多卡因局麻至骨膜。
①正確流暢（4分)。
②操作基本正確（3分)。
③操作不正確（1分)。
④全錯(cuò)（0分)。
(3)穿刺操作正確（6分)
①將骨髓穿刺針固定器固定在適當(dāng)?shù)拈L度上（髂骨穿刺約1.5cm)，用左手的拇指和示指固定穿刺部位，以右手持針向骨面垂直刺入，當(dāng)針尖接觸骨質(zhì)時(shí)，則將穿刺針圍繞針體長軸左右旋轉(zhuǎn)，緩緩鉆刺骨質(zhì)，當(dāng)感到阻力消失且穿刺針已固定在骨內(nèi)時(shí)，表示已進(jìn)入骨髓腔。若穿刺針未固定，則應(yīng)再鉆入少許達(dá)到能固定為止（2分)。
②拔出針芯，放于無菌盤內(nèi)；接上干燥的10ml或20ml注射器，用適當(dāng)力量抽吸（若針頭確在骨髓腔內(nèi)，抽吸時(shí)病人感到一種輕微酸痛)，隨即有少量紅色骨髓液進(jìn)入注射器中。骨髓吸取量以0.1~0.2ml為宜（1分)。
③將抽取的骨髓液滴于載玻片上，速作涂片數(shù)張備送作形態(tài)學(xué)及細(xì)胞化學(xué)染色檢查（1分)。
④如未能抽出骨髓液，則可能是針腔或皮下組織塊塞阻或干抽，此時(shí)應(yīng)重新插上針芯，稍加旋轉(zhuǎn)或再鉆入少許或退出少許，拔出針芯，如見針芯帶有血跡時(shí)，再行抽吸（1分)。
⑤抽吸完畢，將針芯重新插入；局部消毒，左手取無菌紗布置于針孔處，右手將穿刺針連同針芯一起拔出，隨即將紗布蓋于皮膚針孔處，并按壓1~2分鐘，再用膠布將紗布加壓固定（1分)。
14、開放性傷口的止血包扎（在醫(yī)學(xué)模擬人上操作，脛骨開放性骨折)（12分)
(1)準(zhǔn)備工作（2分)；
消毒鉗、持針器、鑷子、縫合線、剪刀、引流條或橡皮膜，外用生理鹽水、消毒紗布、棉墊、繃帶、膠布、夾板等。
(2)清洗去污，傷口處理（5分)；
除去傷口周圍污垢油臟物，用外用生理鹽水清洗創(chuàng)口周圍皮膚，消毒傷口麻醉，切除失去活力的組織，必要時(shí)可擴(kuò)大傷口，再用雙氧水反復(fù)清洗、止血，縫合傷口，無菌紗布或棉墊復(fù)蓋傷口，膠布固定。
(3)夾板固定，操作正確（5分)
夾板長度超過膝關(guān)節(jié)，上端固定至大腿，下端固定至踝關(guān)節(jié)及足底。膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)處墊以敷料再以繃帶捆扎。
15、脊柱損傷的搬運(yùn)（利用醫(yī)學(xué)模擬人上操作)（12分)
(1)能敘述脊柱損傷搬運(yùn)原則（2分)；
保持模擬人脊柱伸直位嚴(yán)禁彎屈。
(2)就地取材（2分)；
木板床或硬質(zhì)平板擔(dān)架。
(3)搬運(yùn)操作方法正確（8分)；
①用木板或門板搬運(yùn)（2分)。
②搬運(yùn)時(shí)必須保持脊柱伸直位不能屈曲或扭轉(zhuǎn)，三人或四人施以平托法使模擬人平穩(wěn)移到木板上（6分)。（禁用摟抱或一人抬頭、一人抬足的搬運(yùn)方法，若發(fā)現(xiàn)此種情況不能得分！)
16、人工呼吸（口對口呼吸，在醫(yī)學(xué)模擬人上操作)（12分)
(1)模擬人體位、頭部位置、開放呼吸道，保持氣管暢通等操作正確（3分)；
模擬人置于硬板床上或地上，頭向后仰醫(yī)學(xué).全在.線zxtf.net.cn，將下頜推向前上方，用拇指壓下唇使口張開，清除嘔吐物，保持呼吸道暢通。
(2)口對口呼吸操作正確（6分)；
①一手以拇指及示指捏住患者鼻孔，使其閉塞（2分)。
②然后口對口密切接觸（2分)。
③向模擬人口內(nèi)吹氣，以見胸起伏為度（2分)。
(3)吹氣頻率、力度掌握正確（3分)；
結(jié)合胸外心臟按壓（80-100次/分)，按壓與吹氣之比為15：3。單人操作時(shí)胸按壓5次，吹氣1次。
17、胸外心臟按壓（在醫(yī)學(xué)模擬人上操作)（12分)
(1)是否注意患者背部需墊板（或硬質(zhì)床)（1分)；
(2)施術(shù)者手掌在患者胸前著力點(diǎn)選擇正確（2分)；
考生兩手掌重疊，一手掌置于患者胸骨中、下1/3交界處的正中線上，另一手掌置于其手背上，手指不觸及胸壁。
(3)按壓動(dòng)作正確（4分)；
雙臂繃直，雙肩中點(diǎn)垂直于按壓部位，利用考生上身重量有節(jié)奏地垂直下壓。
(4)按壓頻率與力度（按壓深度)正確（2分)；
速率80-100次/分，下壓深度3-5cm。
(5)是否注意保持患者氣管通暢（2分)。
應(yīng)讓模擬人頭向后仰，將下頜推向前上方，使患者呼吸道暢通，如有嘔吐物應(yīng)注意清除。
(6)以下5個(gè)指標(biāo)中能描述胸外心臟按壓2個(gè)有效指標(biāo)的可得（1分)
①頸動(dòng)脈搏動(dòng)；
②原擴(kuò)大瞳孔再度縮��；
③出現(xiàn)自主呼吸；
④神志逐漸恢復(fù)，睫毛反射與對光反射出現(xiàn)；
⑤面色、口唇、指甲及皮膚等色澤再度轉(zhuǎn)紅。
18、簡易呼吸器的使用（在醫(yī)學(xué)模擬人上示意操作)（12分)
(1)能連接呼吸器各部件（3分)；
(2)注意并能保證呼吸道通暢操作正確（3分)；
(3)如已氣管插管，接上呼吸器操作正確（3分)；
(4)擠壓氣囊（氣球)頻率、力度正確（3分)。
19、氣管插管術(shù)（在醫(yī)學(xué)模擬人上操作)（12分)
⑴模擬人體位、頭、頸項(xiàng)部位置正確（3分)；
仰臥、抽去枕并將枕墊于項(xiàng)部醫(yī)學(xué).全在.線zxtf.net.cn，使頭盡量后仰讓口、咽、喉三軸線接近重疊。
⑵置入喉鏡操作正確（6分)
考生左手持喉鏡，自口右側(cè)角置入，將舌體擋向左側(cè)，再將鏡移至正中，見到懸雍垂。沿舌背孤度將鏡再稍向前置入咽部，見到會厭，挑起會厭，顯露聲門，右手以握筆狀持導(dǎo)管從右側(cè)弧形斜插口中，將導(dǎo)管前端對準(zhǔn)聲門后輕柔地插入氣管內(nèi)。
⑶檢查插管是否在氣管（3分)；
向已插導(dǎo)管中注氣（或吹氣)時(shí)，進(jìn)行兩肺聽診是否有呼吸音，以確認(rèn)導(dǎo)管插入氣管內(nèi)。
2015年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能輔導(dǎo)匯總
2015年執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能攻略專題
