2013年醫(yī)師資格考試報(bào)名暨授予醫(yī)師資格申請(qǐng)表

報(bào)名編號(hào)

考區(qū)

考點(diǎn)

類別

序列號(hào)

考區(qū)： 代碼：

考點(diǎn)： 代碼：

照片（小2寸)

姓名：

性別：

證件類型：

民族：

證件編號(hào)：

出生日期：

國籍：

報(bào)考學(xué)歷： 學(xué)制：

學(xué)習(xí)形式：

畢業(yè)學(xué)校：

畢業(yè)專業(yè)：

畢業(yè)年月：

畢業(yè)證書編碼：

在崗情況：

工作單位所在行政區(qū)域：

工作單位機(jī)構(gòu)代碼：

工作單位名稱：

機(jī)構(gòu)類別： 代碼：

單位隸屬： 代碼：

聯(lián)系地址：

郵政編碼：

單位電話：

家庭電話（或小靈通)：

手機(jī)：

報(bào)考類別：

代碼：

獲得執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格證書年月：

執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書登記號(hào)：

如考試成績合格是否申請(qǐng)授予所報(bào)考的醫(yī)師資格： 是 否

本人簽字：
年 月 日

本人承諾：                                                                                     本人簽字：

1. 以上所編寫信息全部真實(shí)。
2. 了解并遵守《醫(yī)師資格考試違規(guī)處理規(guī)定》。                   年 月 日

考點(diǎn)經(jīng)辦人審查意見：

經(jīng)辦人簽名：         考點(diǎn)負(fù)責(zé)人簽名：

地或設(shè)區(qū)的市衛(wèi)生局蓋章：

年 月 日

考區(qū)復(fù)審意見：

經(jīng)辦人簽名：        考區(qū)蓋章：

年 月 日