廣東省醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)申請表(新增執(zhí)業(yè)地點)-(適用離退休、辭職、退職人員)

醫(yī)師姓名

性 別

民族

照片

醫(yī)學學歷

所學系、專業(yè)

身份證號碼

出生年月

醫(yī)師資格證書編碼

2年內醫(yī)師定期考核結果

專業(yè)技術職務任職資格

發(fā)證機關

發(fā)證日期

第一執(zhí)業(yè)地點

醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼

醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書
發(fā)證機關

醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書
發(fā)證日期

執(zhí)業(yè)類別

執(zhí)業(yè)范圍

擬增加的執(zhí)業(yè)地點

擬執(zhí)業(yè)范圍

擬增加執(zhí)業(yè)地點的執(zhí)業(yè)時段

     年     月     日至    年    月    日

其他需說明的情況

醫(yī)師本人手寫簽名

填表申請日期： 年 月 日

以上內容由申請醫(yī)師本人親筆如實填寫

擬增加的執(zhí)業(yè)地點醫(yī)療機構意見：

（公 章)
負責人： 年 月 日

擬增加的執(zhí)業(yè)地點注冊衛(wèi)生行政部門審核意見：

（公 章)
負責人： 年 月 日