2012年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試內(nèi)科輔導：多發(fā)性硬化

一、復發(fā)-緩解型（R-R)MS

1、皮質(zhì)類固醇是治療MS急性發(fā)作和復發(fā)的主要藥物，有抗炎和調(diào)節(jié)免疫作用，加速急性復發(fā)的恢復和縮短病程，長期應(yīng)用會出現(xiàn)嚴重副作用。

（1)甲基潑尼松龍大劑量短程療法：最常用。成人中至重癥復發(fā)病例用1g/d加于5%葡萄糖500ml靜脈滴注，3-5天為一療程；然后口服潑尼松龍每天1mg/kg，4-6周后逐漸減量。

（2)潑尼松：通常用于發(fā)作較輕的患者。80mg.d口服，1周；減量至60mg/d，5天；40mg/d，5天；隨后每5天減10mg，4-6周為一療程。

2、β-干擾素療法IFN-β具有免疫調(diào)節(jié)作用，可抑制細胞免疫。IFN-β1a與人類生理性IFN-β結(jié)構(gòu)基本相同，IFN-β1b結(jié)構(gòu)缺少一個糖基，17位上由絲氨酸取代了半胱氨酸。IFN-β1a、IFN-β1b對急性惡化效果明顯，IFN-β1a對維持病情穩(wěn)定有效。IFN-β1a治療首次發(fā)作MS可用22ug或44ug，皮下注射，1-2次/周。確診的R-R MS，22ug，2-3次/周。IFN-β1b250ug，隔日皮下注射，通常兩者均須持續(xù)用藥2年以上，用藥3年后藥效下降。

副作用：流感樣癥狀，持續(xù)24-48小時，2-3個月后通常不再發(fā)生。IFN-β1a可引起注射部位紅腫疼痛、肝功能嚴重損害及嚴重過敏反應(yīng)如呼吸困難等。IFN-β1b可引起注射部位紅腫觸痛，偶引起局部壞死、血清轉(zhuǎn)氨酶升高、白細胞減少及貧血等。妊娠期應(yīng)停止用藥。

3、醋酸格拉太咪爾這是一種人工合成的親和力高于天然的MBP的無毒類似物。免疫化學特性模擬抗原MBP進行免疫耐受治療，可作為IFN-β治療R-R MS的替代治療。用量20mg，每天1次，皮下注射。本藥耐受性好，但注射部位可產(chǎn)生紅斑，15%患者出現(xiàn)暫時性面紅、呼吸困難、胸悶、心悸焦慮等。

4、硫唑嘌呤每天23mg/kg口服可降低MS復發(fā)率，但不能影響殘疾的進展。

5、大劑量免疫球蛋白靜脈輸注0.4g/kg每天，連續(xù)3-5天。對降低R-R型患者復發(fā)率很有效果，但最好在早期應(yīng)用�？筛鶕�(jù)病情需要每月加強治療1次，用量0.4g/kg每天，連續(xù)3-6個月。

二、繼發(fā)進展型（SP)MS

1、氨甲蝶呤可抑制細胞和體液免疫，抗炎作用。慢性進展型并有中至重度殘疾的MS患者每周用7.5mg，口服治療2年，可顯著減輕病情惡化，對繼發(fā)進展型療效較好，臨床取得中等療效時毒性很小。

2、抗腫瘤藥硫唑嘌呤、環(huán)磷酰胺、可拉屈濱、米托蒽醌等，可能有助于終止繼發(fā)進展型MS病情進展。

3、環(huán)孢霉素A是強力免疫抑制劑，用藥2年可延遲完全致殘時間。劑量在每天2.5mg/kg之內(nèi)，大于每天5mg/kg容易發(fā)生腎中毒，須監(jiān)測血清肌酐水平。為減少毒性可分為2-3次口服。

4、最近臨床研究提示，IFN-β1a、IFN-β1b可降低繼發(fā)進展型MS病情進展速度。確診的SPMS可用IFN-β1a44ug，2-3次/周，皮下注射。

三、原發(fā)進展型MS采用特異性免疫調(diào)節(jié)治療無效，主要是對癥治療。血漿置換對暴發(fā)病例可能有用，但隨機對照實驗顯示慢性病例療效不佳。

四、一般治療

1、注重運動和物理治療。保證足夠臥床休息，避免過勞。有時用金剛烷胺（100mg早晨和中午口服)或選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑如氟西汀、西肽普蘭可能有效。

2、嚴重膀胱、直腸功能障礙需要治療，氯化氨基甲酰甲基膽堿對尿儲留可能有效，監(jiān)測殘余尿量是預防感染的重要措施。

3、嚴重痙攣性截癱和大腿痛性屈肌痙攣口服氯苯氨丁酸或安置微型泵及內(nèi)置導管鞘內(nèi)注射可能有效。姿勢性震顫用異煙肼300mg/d口服，每周增加300mg，直至1200mg/d，合用吡哆醇100mg/d可有改善。少數(shù)病例用卡馬西平或氯硝西泮有效。

預后

提示預后良好的因素包括女性、40歲以前發(fā)病、臨床表現(xiàn)視覺或體感障礙等，出現(xiàn)錐體系或小腦功能障礙提示預后差。急性發(fā)作后患者至少可部分恢復，但不能預測復發(fā)的時間。盡管最終可能導致某種程度的功能障礙，但大多數(shù)MS患者的預后較樂觀，約半數(shù)患者發(fā)病后10年只遺留輕度或中度功能障礙，病后存活期可達20-30年，少數(shù)嚴重者半年內(nèi)死亡。

上一頁  [1] [2] [3] [4] [5]