2011年度臨床醫(yī)師病歷分析例題——急性黃疸型肝炎

　［病例摘要］

　　男性，15歲，因發(fā)熱、食欲減退、惡心2周，皮膚黃染1周來診

　　患者2周前無明顯誘因發(fā)熱達38℃，無發(fā)冷和寒戰(zhàn)，不咳嗽，但感全身不適、乏力、食欲減退、惡心、右上腹部不適，偶爾嘔吐，曾按上感和胃病治療無好轉。1周前皮膚出現黃染，尿色較黃，無皮膚搔癢，大便正常，睡眠稍差，體重無明顯變化。既往體健，無肝炎和膽石癥史，無藥物過敏史，無輸血史，無疫區(qū)接觸史。

　　查體：T37.5℃，P 80次/分，R 20次/分，Bp 120/75mmHg，皮膚略黃，無出血點，淺表淋巴結末觸及，鞏膜黃染，咽（-)，心肺（-)，腹平軟，肝肋下2cm，質軟，輕壓痛和叩擊痛，脾側位剛及，腹水征（-)，下肢不腫。

　　化驗：血Hb 126g/L， WBC 5.2×109/L， N 65%， L 30%， M 5%， plt 200×109/L，網織紅細胞 1.0%，尿蛋白（-)，尿膽紅素（+)， 尿膽原（+)，大便顏色加深， 隱血（-)

　　［分析］

　　一、診斷及診斷依據（8分)

　�。ㄒ�) 診斷

　　黃疸原因待查：急性黃疸型肝炎可能性大 4分

　　（二) 診斷依據

　　1.發(fā)熱、全身不適、乏力、食欲減退、惡心嘔吐、右上腹不適等黃疸前期表現，1周后出現黃疸

　　2.查體發(fā)現皮膚、鞏膜黃染，肝脾腫大，肝區(qū)有壓痛和叩擊痛

　　3.驗尿：膽紅素及尿膽原均陽性 1分

　　二、鑒別診斷（5分)

　　1.鑒別黃疸型肝炎的類型

　　2.溶血性黃疸醫(yī)學全在,線zxtf.net.cn

　　3.肝外阻塞性黃疸

　　三、進一步檢查（4分)

　　1.肝功能（包括血膽紅素)

　　2.肝炎病毒學指標

　　3.腹部B超

　　四、治療原則（3分)

　　1.一般治療：休息、多種維生素、嚴禁飲酒等

　　2.抗病毒治療：包括干擾素、拉咪夫定等

　　3.護肝藥物

　　4.中醫(yī)藥