09實(shí)踐技能考試病例分析試題:休克

休克是有效循環(huán)血量減少、組織灌注不足所導(dǎo)致的細(xì)胞缺氧和功能受損的一種綜合病征。目前通常把休克分為低血容量性休克、感染性休克、心源性休克、神經(jīng)性休克和過(guò)敏性休克五類。
　　
　　病理生理
　　1.微循環(huán)改變
 

　　2.代謝變化
　�。�1)能量代謝異常：無(wú)氧糖酵解過(guò)程為獲得能量的主要途徑，導(dǎo)致機(jī)體能量極度缺乏，乳酸鹽不斷增加。
　�。�2)代謝性酸中毒：重度酸中毒（pH＜7.2)可致心率減慢，血管擴(kuò)張，心排出量降低，呼吸加深、加快，意識(shí)障礙等。醫(yī).學(xué).全.在線.網(wǎng).站.提供
　�。�3)細(xì)胞膜功能障礙，離子泵功能障礙，導(dǎo)致血鈉降低，血鉀升高。
　�。�4)線粒體功能障礙，細(xì)胞呼吸功能、代謝功能嚴(yán)重受損。
　　3.內(nèi)臟器官的繼發(fā)性損害
　�。�1)肺：表現(xiàn)為進(jìn)行性呼吸困難，即急性呼吸窘迫綜合征（ARDS)。
　�。�2)腎：濾過(guò)尿量減少，腎皮質(zhì)腎小管發(fā)生缺血壞死，引起急性腎衰竭，表現(xiàn)為少尿或無(wú)尿。
　　（3)心：除心源性休克外，其他類型的休克一般早期無(wú)心功能異常。但休克加重后，冠脈血流量明顯減少，繼而引起心肌損害，心肌局灶性壞死。
　�。�4)腦：休克進(jìn)展后最終會(huì)導(dǎo)致腦灌注壓和腦血流量下降，導(dǎo)致腦缺氧。
　�。�5)胃腸道：胃腸道嚴(yán)重缺血、缺氧可使粘膜糜爛、出血。正常腸道屏障功能遭破壞可發(fā)生細(xì)菌和/或內(nèi)毒素易位。
　　（6)肝：缺血、缺氧和血流瘀滯的情況下，肝細(xì)胞受損明顯，可發(fā)生內(nèi)毒素血癥。
　　
　　臨床表現(xiàn)

分期	程度	神志	口渴	皮膚黏膜		脈搏	血壓	體表血管	尿量	估計(jì)失血量
				色澤	溫度
休克代償期	輕度	神志清楚，伴有痛苦表情，精神緊張	口渴	開(kāi)始蒼白	正�；虬l(fā)涼	100次/分一下，尚有力	收縮壓正�；蛏陨�高，舒張壓增高，脈壓縮小	正常	正常	20%以下（800ml以下)
休克抑制期	中度	神志尚清楚，表情淡漠	很口渴	蒼白	發(fā)冷	100～120次/分	收縮壓為90～70mmHg脈壓小	表淺靜脈塌陷，毛細(xì)血管充盈遲緩	尿少	20%～40%（800～1600ml)
	重度	意識(shí)模糊，甚至昏迷	非�？诳�，可能無(wú)主訴	顯著蒼白，肢端青紫	厥冷（肢端更明顯)	速而細(xì)弱，或摸不清	收縮壓在70mmHg以下或測(cè)不到	毛細(xì)血管充盈非常遲緩，表淺靜脈塌陷	尿少或無(wú)尿	40%以上（1600ml以上)

　　
　　特殊監(jiān)測(cè)
　　1.中心靜脈壓（CVP)：正常值為0.49～0.98kPa（5～10cmH₂O)。CVP＜0.49kPa（5cmH₂O),表示血容量不足；＞1.47kPa（15cmH₂O)，提示心功能不全或肺循環(huán)阻力增高；＞1.96kPa（20cmH₂O)，表示存在充血性心力衰竭。
　　2.肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP)：PCWP正常值為0.8～2kPa（6～15mmHg)。若低于正常值，提示血容量不足；若高于正常，提示肺循環(huán)阻力增高，如肺水腫。
　　3.心排出量（CO)和心臟指數(shù)（CI)：CO為每搏排出量與心率的乘積，成人CO正常值為4～6L/min。單位體表面積的CO稱CI，正常值為2.5～3.5L/（min·m²).休克時(shí),CO值可有不同程度的降低。
　　4.動(dòng)脈血?dú)夥治觯篜aO₂正常值80～100mmHg，PaCO₂正常值36～44mmHg。
　　5.動(dòng)脈血乳酸鹽測(cè)定：正常值1～1.5mmol/L。乳酸鹽值越高，預(yù)后越差。
　　
　　治療原則
　　1.一般緊急治療：采取頭和軀干抬高20°～30°并下肢抬高15°～20°體位，以增加回心血量。及早建立靜脈通路，早期吸氧，維持體溫等。醫(yī)學(xué).全在線www.med126.com
　　2.補(bǔ)充血容量
　　3.積極處理原發(fā)病
　　4.糾正酸堿平衡失調(diào)
　　5.血管活性藥物的應(yīng)用：常用藥物有①多巴胺；②多巴酚丁胺；③去甲腎上腺素。主要的強(qiáng)心藥是強(qiáng)心甙，如西地蘭。血管活性藥物的應(yīng)用應(yīng)該是在擴(kuò)容治療的基礎(chǔ)上，不宜單獨(dú)使用。
　　6.治療DIC。
　　7.適當(dāng)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。
　　
　　題例
　　病例：
　　病歷摘要：患者，男性，65歲，退休工人，因胸痛、胸悶、氣短8小時(shí)來(lái)診。
　　患者8小時(shí)前凌晨4時(shí)左右睡眠中無(wú)明顯誘因突然出現(xiàn)胸骨后胸痛、胸悶、氣短，同時(shí)伴有乏力、全身大汗、心悸，持續(xù)1小時(shí)余不緩解，就診外院急診科，考慮：急性上呼吸道感染，予以抗感染治療（具體不詳)，癥狀未改善。一小時(shí)前上述癥狀再次加重，伴有全身大汗、頭暈、四肢厥冷，故來(lái)我院急診科。
　　既往史：診斷高血壓10年，平時(shí)不規(guī)律服用復(fù)方降壓片，最高血壓180／110mmHg，未規(guī)律監(jiān)測(cè)血壓。否認(rèn)糖尿病病史。個(gè)人史：吸煙20支/天，30年，否認(rèn)藥物過(guò)敏史。家族史：父親60歲猝死，病因不詳。
　　查體：T35.8℃，P116次／分，R22次／分，BP 80／50mmHg。痛苦面容，反應(yīng)稍差，皮膚鞏膜無(wú)黃染，脈搏細(xì)速，頸靜脈充盈，雙肺少量細(xì)濕啰音，心界無(wú)明顯擴(kuò)大，心音低鈍，雙下肢無(wú)水腫。
　　輔助檢查：心電圖提示：竇性心動(dòng)過(guò)速，Ⅱ、Ⅲ、aVFST段抬高0.2～0.4mV，I、aVL、ST段下移0.05～0.2mV。
　　分析步驟：
　　1.診斷和診斷依據(jù)：
　　初步診斷：冠狀動(dòng)脈性心臟病
　　急性下壁心肌梗死
　　心源性休克
　　心界不大
　　心律失常——竇性心動(dòng)過(guò)速
　　心功能Ⅳ級(jí)（Killip分級(jí))
　　高血壓病（3級(jí)，極高危)　　
　　診斷依據(jù)：
　�。�1)老年男性，急性病程。
　�。�2)患者睡眠中突發(fā)胸骨后疼痛，胸悶，氣短伴乏力，大汗，持續(xù)＞半小時(shí)不緩解。
　�。�3)既往高血壓病史10年，未規(guī)律控制，血壓最高180／110mmHg。吸煙20支/天，30年。有猝死家族史。醫(yī)學(xué)全在線www.med126.com
　　（4)查體P116次／分，BP 80／50mmHg。痛苦面容，反應(yīng)稍差，脈搏細(xì)速，頸靜脈充盈，雙肺少量細(xì)濕啰音，心音低鈍。
　�。�5)輔助檢查ECG示竇性心動(dòng)過(guò)速，急性下壁心肌梗死。
　　2.鑒別診斷
　�。�1)肺栓塞：多有手術(shù)，外傷，長(zhǎng)期臥床，深靜脈血栓形成等易患因素�？砂l(fā)生胸痛、咯血、呼吸困難、低氧血癥和休克。心電圖可無(wú)特異性表現(xiàn)，亦可出現(xiàn)SⅠQⅢTⅢ，Dimmer陰性可除外。
　　（2)主動(dòng)脈夾層：胸痛一開(kāi)始即達(dá)高峰，常放射到背、肋、腹、腰和下肢，兩上肢的血壓和脈搏可有明顯差別，可有下肢暫時(shí)性癱瘓、偏癱和主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的表現(xiàn)。經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖檢查、X線、CT或磁共振顯像有助于診斷。
　　（3)急性心包炎：與發(fā)熱同時(shí)出現(xiàn)，呼吸和咳嗽時(shí)加重，早期即有心包摩擦音。全身癥狀較輕，心電圖除aVR外，其余導(dǎo)聯(lián)均有ST段弓背向下的抬高，T波倒置。
　　3.進(jìn)一步檢查：
　�。�1)血、尿常規(guī)，肝腎功，電解質(zhì)，血糖，血脂等一般檢查。
　　（2)心肌血清標(biāo)志物：cTnT,cTnI,CK,CK-MB等。
　　（3)復(fù)查ECG動(dòng)態(tài)變化。
　　（4)血?dú)夥治觥?BR>　�。�5)Swan-Ganz導(dǎo)管監(jiān)測(cè)CVP、PCWP、CO、CI等監(jiān)測(cè)心臟血流動(dòng)力學(xué)情況。
　�。�6)凝血，術(shù)前免疫，胸片等術(shù)前準(zhǔn)備。
　　（7)冠狀動(dòng)脈造影。
　�。�8)超聲心動(dòng)。
　　4.治療原則
　�。�1)患者血壓明顯下降，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，可用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP)輔助循環(huán)。
　�。�2)急診PCI術(shù)再灌注治療。
　�。�3)藥物治療：①估計(jì)血容量不足者，補(bǔ)充血容量。②補(bǔ)充血容量血壓仍不升者可考慮使用升壓藥。③經(jīng)上述治療血壓仍不升，心排血量低，周圍血管顯著收縮致四肢厥冷伴有發(fā)紺者，可酌情使用血管擴(kuò)張劑。
　�。�4)其他：如糾正酸中毒，避免腦缺血，保護(hù)腎功能等。