第68題
試題答案：B
考點：
☆☆☆☆考點26：新生兒缺氧缺血性腦病的治療；
1．支持療法
（1）供氧
選擇適當(dāng)?shù)慕o氧方法，保持PaO2在6.65～9.31kPa(50～70mmHg)以上，PaCO2在5.32kPa（40mmHg）以下，但要防止PaO2過高和PaCO2過低。
（2）糾正酸中毒
應(yīng)改善通氣以糾正呼吸性酸中毒，在此基礎(chǔ)上方可使用碳酸氫鈉糾正代謝性酸中毒。
（3）糾正低血糖
按每分鐘6～8mg/kg輸注葡萄糖，使血糖>3.36mml/L(60mg/dl)，但應(yīng)注意防止高血糖。
（4）糾正低血壓
輸注多巴胺，每分鐘5～15μg/kg，可合用多巴酚丁胺，每分鐘2.5-10μg/kg，應(yīng)從小劑量開始逐漸增加用量。
（5）控制補液
每日液量控制在60～80ml/kg。
2．控制驚厥
首選苯巴比妥鈉，負(fù)荷量為20mg/kg，15～30分鐘內(nèi)靜脈滴入，若不能控制驚厥，1小時后可加用10mg/kg；以后每日維持量為5mg/kg。如驚厥未控制，可配合使用地西泮（安定），劑量為每次0.3～0.5mg/kg，靜脈兩藥合用時應(yīng)注意呼吸抑制的可能性。
3．治療腦水腫
出現(xiàn)顱內(nèi)高壓癥狀者可用甘露醇，首劑0.5～0.75g/kg，靜脈推注，以后可用0.25～0.5g/kg，每4～6小時1次。是否使用地塞米松意見不一，劑量為每日0.5～1.0mg/kg，分4次靜滴，48小時后減量，一般僅用3～5天。
☆☆☆☆考點24：新生兒缺氧缺血性腦病及臨床表現(xiàn)；
圍生期各種因素引起的缺氧和腦血流減少或暫停而導(dǎo)致胎兒和新生兒的腦損傷稱為缺氧缺血性腦病，足月兒多見，是導(dǎo)致兒童神經(jīng)系統(tǒng)傷殘的常見原因之一。它的臨床表現(xiàn)：
1．輕度
臨床表現(xiàn)較輕，出生24小時內(nèi)癥狀最明顯，常呈現(xiàn)淡漠與激惹交替或過度興奮，有自發(fā)或刺激引起的肌陣攣，顱神經(jīng)檢查正常，肌張力正�；蛟黾樱瑩肀Х聪蛟鰪�，其他反向正常，瞳孔擴(kuò)大，心率增快，3～5天后癥狀減輕或消失，很少留有神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。
2．中度
出生24～72小時癥狀最明顯，意識淡漠、嗜睡，出現(xiàn)驚厥、肌陣攣、下頦抖動、肌張力減退、瞳孔縮小、周期性呼吸伴心動過緩，1～2周后逐漸恢復(fù)，但意識模糊進(jìn)入淺昏迷并持續(xù)5天以上者預(yù)后差。
3．重度
臨床表現(xiàn)常較重，持續(xù)時間較長。出生至72小時或以上癥狀最明顯，出現(xiàn)昏迷，深淺反射及新生兒反射均消失，肌張力低下，瞳孔固定無反應(yīng)，有心動過緩、低血壓、呼吸不規(guī)則或暫停，常伴驚厥。死亡率高，幸存者多留有神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。
由于選擇性腦損傷的結(jié)果，臨床上可出現(xiàn)兩種不同的綜合征；病變?nèi)缭趦蓚?cè)大腦半球，其特點是驚厥發(fā)作常在生后第1天內(nèi)出現(xiàn)，對抗驚厥藥不敏感，同時有前囟隆起、顱縫分裂等腦水腫癥狀體征；病變?nèi)缭谇鹉X、腦干核等處，其特點是嬰兒驚厥持久，肌張力減低，有腦干功能障礙如瞳孔固定，無吸吮和吞咽反射等，但無腦水腫癥狀。此兩種臨床綜合征可重疊出現(xiàn)。
第69題
試題答案：A
考點：
☆☆☆☆☆考點1：21-三體綜合征及其臨床表現(xiàn)；
1．21-三體綜合征（又稱先天愚型或Down綜合征）屬常染色體畸變，是染色體病中最常見的一種，母親年齡愈大，本病的發(fā)生率愈高。
2．臨床表現(xiàn)
21-三體征患兒的主要特征為智能低下，體格發(fā)育遲緩，特殊面容。
智能低下：所有患兒均有不同程度的智能低下，體格發(fā)育遲緩，特殊面容。
體格發(fā)育遲緩：身材矮小，頭圍小，骨齡落后于年齡，出牙延遲且常錯位。運動發(fā)育和性發(fā)育延遲。四肢短，手指粗短，小指向內(nèi)彎曲。
特殊面容：眼距寬，眼裂小，眼外側(cè)上斜。鼻根低平，外耳小，硬腭窄小，舌常伸出口外，流涎多。
肌張力低下，韌帶松弛，關(guān)節(jié)可過度彎曲。
皮膚紋理特征：通貫手，atd角增大；第4、5指橈箕增多；腳拇趾球脛側(cè)弓形紋，第5趾只有一條指褶紋。
其他：可伴有其他畸形。如約50%的患兒伴有先天性心臟病、易患各種感染、白血病的發(fā)生率較正常兒增高、性發(fā)育延遲、先天性甲狀腺功能減低癥發(fā)生率增高等。
第70題
試題答案：C
考點：
☆☆☆☆☆考點3：化膿性腦膜炎的臨床表現(xiàn)；
1．起病
化膿性腦膜炎（化腦）的起病可分為兩種：
（1）驟起發(fā)�。欢嘞的X膜炎雙球菌感染所致的危重暴發(fā)型（迅速呈現(xiàn)進(jìn)行性休克、皮膚出血點或淤斑、意識障礙、彌漫性血管內(nèi)凝血等），若不及時治療可在24小時內(nèi)死亡；
（2）亞急性起病：多為流感嗜血桿菌或肺炎鏈球菌腦膜炎。凡起病時即給予抗生素治療的化腦均可呈亞急性起病。
2．癥狀與體征
各種細(xì)菌所致化腦的臨床表現(xiàn)大致相仿，可歸納為：
（1）感染中毒癥狀及急性腦功能障礙癥狀：突起高熱，年長兒常訴頭痛，肌肉關(guān)節(jié)疼痛，精神萎靡；小嬰兒表現(xiàn)為易激惹、不安、雙眼凝視。腦膜炎雙球菌腦膜炎可見皮膚出血點、休克及DIC表現(xiàn)；
（2）顱內(nèi)壓增高：頭痛，噴射性嘔吐。嬰兒有前囟飽滿，張力增高，顱縫增寬。意識狀態(tài)改變，甚至昏迷，嚴(yán)重者出現(xiàn)腦疝，呼吸衰竭；
（3）驚厥發(fā)作：以流感嗜血桿菌及肺炎鏈球菌腦膜炎多見，20%～30%的患兒可出現(xiàn)；
（4）腦膜刺激征：頸抵抗感，布氏征及克氏征陽性；
年齡小于3個月的幼嬰和新生兒化膿性腦膜炎表現(xiàn)多不典型，主要差異在：①體溫可高可低，或不發(fā)熱，甚至體溫不升；②顱內(nèi)壓增高征不明顯，可能僅有吐奶、尖叫或顱縫開裂；③驚厥可不典型，如僅見面部、肢體局灶或多灶性抽勸、局限性或全身性隱匿性驚厥；④腦膜刺激征不明顯。
（5）局限性神經(jīng)系統(tǒng)體征：部分患兒可出現(xiàn)Ⅱ、Ⅲ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ顱神經(jīng)受累或肢體癱瘓癥狀；
（6）視神經(jīng)乳頭水腫：提示可能已發(fā)生顱內(nèi)膿腫、硬膜下積膿或靜脈竇栓塞。
3．新生兒化腦的臨床特點
新生兒尤其是未成熟兒多隱匿起病，常缺乏典型癥狀和體征。發(fā)熱或有或無，甚至體溫不升。面色青灰、拒食、少動、吐奶、發(fā)紺、黃疸、呼吸不規(guī)則等非特異性癥狀與敗血癥相似。由于其前囟尚未閉合，顱縫可以裂開，而使顱內(nèi)壓增高起緩沖作用，少有腦膜刺激征，極易誤診。惟有腰穿檢查腦脊液才能確診。
4．幾種常見化腦的臨床特點
（1）肺炎鏈球菌腦膜炎：①發(fā)病后不久，即易出現(xiàn)昏迷和驚厥；②易于多次復(fù)發(fā)或再發(fā)，可出現(xiàn)幾次，十幾次甚至幾十次；③易并發(fā)硬膜下積液、積膿、腦膿腫、腦積水；④在肺炎流行季節(jié)，或在中耳炎、乳突炎、顱腦外傷、顱底骨折、脾切除之后，出現(xiàn)腦膜刺激征時，均應(yīng)考慮有本病可能。
（2）肺炎嗜血桿菌腦膜炎：①有明顯的前驅(qū)癥狀：咳嗽、流涕等，經(jīng)數(shù)日或1～2周方出現(xiàn)腦膜刺激征；②<6個月的嬰兒易出現(xiàn)腦室膜炎；③常并發(fā)硬膜下積液；④腦脊液涂片可見極短小的革蘭陰性桿菌，有的類似球菌，如在同一涂片上發(fā)現(xiàn)形態(tài)不同的細(xì)菌，都應(yīng)疑為流感桿菌。
（3）葡萄球菌腦膜炎：①常有前驅(qū)的膿毒性疾病，如新生兒臍炎，蜂窩織炎，皮膚膿癤，中耳炎等；②常伴有蕁麻疹樣、猩紅熱樣皮疹；③腦膜刺激征較明顯；④腦脊液涂片可見成堆的革蘭陽性球菌，培養(yǎng)陽性。有些病例其腦脊液不呈膿性，甚至外觀清亮，白細(xì)胞數(shù)<100×106/L，糖、蛋白質(zhì)也可正常，靠細(xì)菌培養(yǎng)才能確診。
（4）大腸桿菌腦膜炎：①臨床表現(xiàn)極不典型，有時僅有敗血癥的表現(xiàn)；②極易并發(fā)腦室膜炎，預(yù)后很差，病死率高；③常遺留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。
第71題
試題答案：D
考點：
☆☆☆☆☆考點5：體熱平衡；
1．產(chǎn)熱
人體的主要產(chǎn)熱器官是肝（安靜時）和骨骼�。ㄟ\動時）。人在寒冷環(huán)境中主要依靠戰(zhàn)栗產(chǎn)熱（骨骼肌不隨意肌緊張）和非戰(zhàn)栗產(chǎn)熱（代謝產(chǎn)熱）兩種形式來增加產(chǎn)熱量以維持體溫。產(chǎn)熱活動受體液和神經(jīng)調(diào)節(jié)，甲狀腺激素是調(diào)節(jié)產(chǎn)熱活動的最重要的體液因素，甲狀腺激素增加產(chǎn)熱的特點是作用緩慢，但維持時間長。腎上腺素和去甲腎上腺素以及生長素也可刺激產(chǎn)熱，其特點是作用迅速，但維持時間短。交感神經(jīng)興奮可通過增強腎上腺髓質(zhì)釋放腎上腺素和去甲腎上腺素而調(diào)節(jié)產(chǎn)熱活動。
2．散熱
人體的主要散熱部位是皮膚。散熱有以下幾種方式：
（1）輻射散熱：是機(jī)體以熱射線（紅外線）的形式將熱量傳給外界較冷物質(zhì)的一種散熱方式。這種方式在機(jī)體安靜狀態(tài)下占總散熱量的比例較大（約占60%）。
（2）傳導(dǎo)散熱：是機(jī)體的熱量直接傳給與它接觸的較冷物體的一種散熱方式。
（3）對流散熱：是指通過氣體來交換熱量的一種方式，是傳導(dǎo)散熱的一種特殊形式。
通過輻射、傳導(dǎo)和對流散失的熱量均同皮膚與環(huán)境間的溫差及皮膚的有效散熱面積等因素有關(guān)，對流散熱還與氣體的流速有關(guān)。皮膚溫度由皮膚血流量所控制。皮膚血液循環(huán)的特點是：分布到皮膚的動脈穿過脂肪隔熱組織，在乳頭下層形成動脈網(wǎng)，經(jīng)迂回曲折的毛細(xì)血管網(wǎng)延續(xù)為豐富的靜脈叢；皮下還有大量的動-靜脈吻合支。這些結(jié)構(gòu)特點決定了皮膚血流量的變動范圍很大。在炎熱環(huán)境中，交感神經(jīng)緊張度降低，皮膚小動脈舒張，動-靜脈吻合支也開放，皮膚血流量大大增加，散熱作用得到加強；在寒冷環(huán)境中，則發(fā)生相反改變。
（4）蒸發(fā)散熱：根據(jù)汽化熱原理，蒸發(fā)1克水分可散發(fā)2.43kJ熱量。當(dāng)環(huán)境溫度低于皮膚溫度時，輻射、傳導(dǎo)和對流為主要散熱方式；當(dāng)環(huán)境溫度等于或高于皮膚溫度時，蒸發(fā)上升為機(jī)體的主要或唯一散熱方式。
人體的蒸發(fā)有兩種形式：不感蒸發(fā)和發(fā)汗（或稱可感蒸發(fā)）。前者是指人體在常溫下無汗液分泌時，水分經(jīng)皮肽和呼吸道不斷滲出而被蒸發(fā)的形式；后者是指汗腺分泌汗液的活動。汗液中水分占99%，而固體成分中，大部分為NaCl，也有少量KCl、尿素、乳酸等，其滲透壓較血漿為低，因此大量出汗而造成的脫水為高滲性脫水。發(fā)汗是反射性活動。人體汗腺受交感膽堿能纖維支配，通過末梢釋放乙酰膽堿作用于M受體而引起發(fā)汗。發(fā)汗中樞主要位于下丘腦。
