試題編號16:患者男性,54歲,經(jīng)體檢及X線透視診斷為左側(cè)胸膜腔積液。(經(jīng)超聲波定位穿刺點(diǎn)為:左腋后線第七.八肋間)現(xiàn)請你實(shí)施胸膜腔穿刺術(shù)(在醫(yī)學(xué)模擬人上操作)(20分)
(1) 患者體位正確(3分);
穿刺前先測量血壓。(1分)
模擬人取坐位面向椅背,兩前臂置于椅背上,前額伏于前臂上。(2分)
(2)穿刺點(diǎn)選擇正確(3分);
穿刺點(diǎn)選在左胸部叩診實(shí)音最明顯部位,一般常取肩胛線或腋后線第7~8肋間。
(3)消毒、鋪巾、局麻、無菌操作正確(8分);
常規(guī)消毒皮膚范圍,以穿刺點(diǎn)為中心消毒直經(jīng)約15厘米。(1分)
戴無菌手套:打開手套包,取出手套,取出手套.左手捏住手套反折處.右手對準(zhǔn)手套5指插入戴好。已戴手套的右手,除拇指外4指插入另一手套反折處,左手順勢戴好手套。(5分)
覆蓋消毒洞巾。抽取2%利多卡因5毫升在穿刺點(diǎn)的下—肋骨上緣模擬自皮至胸膜壁層進(jìn)行局部浸潤麻醉。(2分)
(4)模擬穿刺操作正確(4分)
考生以左手示指與中指固定穿刺部位的皮膚,右手將穿刺針的三遺括栓轉(zhuǎn)到與胸腔關(guān)閉處,再將穿刺針在麻醉處刺,轉(zhuǎn)動三通活拴進(jìn)行抽液。首次抽液不超過600毫升,以后每次不超過l000毫升。(1分)
助手用止血鉗協(xié)助固定穿刺針:以防刺入過深損傷肺組織。注射器抽滿后。轉(zhuǎn)動三通活栓使其與外界相通.排出液體。(1分)
如用較粗的長穿刺針代替胸腔穿刺針時(shí),應(yīng)先將針座后連接的膠皮管用血管鉗夾。┐踢M(jìn)入胸膜腔后再接注射器,松開鉗子,抽液。(1分)
抽液結(jié)束時(shí),按壓、穿刺口消毒,局部用消毒紗布覆蓋、按壓后固定。(1分)
(5)術(shù)后處理正確(1分)
術(shù)后再次測血壓。嚴(yán)密觀察,當(dāng)可能發(fā)生胸部壓迫、氣胸,或昏厥等癥狀須立即診治。
(6)提問:胸膜腔穿刺術(shù)臨床意義?(1分)
常用于查明胸腔積液性質(zhì)、抽液減壓或通過穿刺給藥等。
試題編號17:患者女性,30歲,近兩個(gè)月來腹部逐漸膨隆,經(jīng)檢查為腹水,其原因不明,現(xiàn)需作診斷性穿刺,請你施行腹腔穿刺術(shù)(在醫(yī)學(xué)模擬人上操作)(20分)
(1)術(shù)前告之排尿、模擬人體位正確(1分);
術(shù)前須排尿以防穿刺損傷膀胱;讓模擬人坐在靠背椅上(衰弱者可取其他適當(dāng)體位如半臥位、平臥位或側(cè)臥位)。
(2)穿刺點(diǎn)選擇正確(2分);
選擇適宜的穿刺點(diǎn):
①左下腹臍與髂前上棘連線中、外1/3交點(diǎn),此處不易損傷腹壁動脈;
②臍與恥骨聯(lián)合連線中點(diǎn)上方1.0cm、偏左或偏右1.5cm處,此處無重要器官且易愈合;
③側(cè)臥位,在臍水平線與腋前線或腋中線之延長線相交處,此處常用于診斷性穿刺;
(3)消毒、局麻操作正確(8分);
常規(guī)消毒。(1分)
戴無菌手套:打開手套包,取出手套,取出手套.左手捏住手套反折處.右手對準(zhǔn)手套5指插入戴好。已戴手套的右手,除拇指外4指插入另一手套反折處,左手順勢戴好手套。(5分)
鋪消毒洞巾,自皮膚至壁層腹膜以2%利多卡因作局部麻醉。(2分)
(4)穿刺操作正確(6分)。
穿刺前先測量血壓。(1分)
考生左手固定穿刺部皮膚,右手持20ml或50ml注射器,針經(jīng)麻醉處刺入皮膚后,以45度斜刺入腹肌,再與腹壁呈垂直角度刺入腹腔抽吸腹水(3分)。
穿刺結(jié)束后,消毒針孔部位,并按住針孔3分鐘,防止腹水滲漏,加蝶形膠布固定,紗布覆蓋。大量放液者需加用腹帶加壓包扎(2分)。
(5)提問:診斷性穿刺抽出的腹水,應(yīng)進(jìn)一步作哪些方面的檢查?(2分)
立即送驗(yàn)腹水常規(guī)、生化、細(xì)菌培養(yǎng)、如血性腹水還需送檢脫落細(xì)胞檢查。
試題編號18:患者男性,40歲,因肝硬化大時(shí)量腹水,經(jīng)會診后擬先放腹水,緩解其腹脹癥狀,再作進(jìn)一步檢查,現(xiàn)需作腹腔穿刺并放腹水術(shù)(在醫(yī)學(xué)模擬人上操作)(20分)
(1)術(shù)前告之排尿、模擬人體位正確(1分);
術(shù)前須排尿以防穿刺損傷膀胱;讓模擬人坐在靠背椅上(衰弱者可取其他適當(dāng)體位如半臥位、平臥位或側(cè)臥位)。
(2)穿刺點(diǎn)選擇正確(2分);
選擇適宜的穿刺點(diǎn):臍與恥骨聯(lián)合連線中點(diǎn)上方1.0cm、偏左或偏右1.5cm處。
(也可選左下腹臍與髂前上棘連線中、外1/3交點(diǎn),此處不易損傷腹壁動脈或側(cè)臥位,在臍水平線與腋前線或腋中線之延長線相交處)。
(3)消毒、局麻操作正確(8分);
常規(guī)消毒。(1分)
戴無菌手套:打開手套包,取出手套,取出手套.左手捏住手套反折處.右手對準(zhǔn)手套5指插入戴好。已戴手套的右手,除拇指外4指插入另一手套反折處,左手順勢戴好手套。(5分)
鋪消毒洞巾,自皮膚至壁層腹膜以2%利多卡因作局部麻醉。(2分)
(4)穿刺操作正確(6分)。醫(yī).學(xué).全.在.線 zxtf.net.cn
考生左手固定穿刺部皮膚,右手持針座接有乳膠管的8號或9號針頭,經(jīng)麻醉處刺入皮膚后,以45度斜刺入腹肌,再與腹壁呈垂直角度刺入腹腔。(2分)
助手用消毒血管鉗子固定針頭,并夾住乳膠管.見腹水流出后,以輸液夾子調(diào)整速度。將腹永水引入容器中記量并送驗(yàn)。(2分)
穿刺結(jié)束后,消毒針孔部位,并按住針孔3分鐘,防止腹水滲漏,加蝶形膠布固定,紗布覆蓋。并加用腹帶加壓包扎(2分)。
(5)提問:肝硬化腹水病人一次性放腹水最多不能超過多少?(2分)
不超過300O毫升。
試題編號19:患者男性,15歲,疑診為乙型腦炎,現(xiàn)需作腦脊液檢查,請你施行腰椎穿刺術(shù)(在醫(yī)學(xué)模擬人上操作)(20分)
(1)患者體位、姿勢正確(2分);
模擬人側(cè)臥于硬板床上,背部與床面垂直,頭向前胸屈曲,兩手抱膝緊貼腹部,使軀干呈弓形;或由助手在考生對面一手挽住模擬人頭部,另手挽雙下肢月國窩處并用力抱緊,使脊柱盡量后凸以增寬椎間隙,便于進(jìn)針。
(2)穿刺點(diǎn)選擇正確(1分);
以髂后上棘連線與后正中線的交會處為穿刺點(diǎn)在皮膚上作一標(biāo)記,此處,相當(dāng)于第3~4腰椎棘突間隙,有時(shí)也可在上一或下一腰椎間隙進(jìn)行。
(3)常規(guī)消毒皮膚正確(1分);
常規(guī)消毒皮膚范圍,以穿刺點(diǎn)為中心消毒直經(jīng)約15厘米。
(4)穿手術(shù)衣、戴無菌手套(8分);
穿手術(shù)衣:雙手提起衣領(lǐng)兩端,抖開全衣,兩手臂同時(shí)伸入袖筒;提出腰帶雙手交叉向?qū)?cè)后,讓他人系結(jié)。(3分)
戴無菌手套:打開手套包,取出手套,取出手套.左手捏住手套反折處.右手對準(zhǔn)手套5指插入戴好。(2分)
已戴手套的右手,除拇指外4指插入另一手套反折處,左手順勢戴好手套,兩手分別把反折部翻至手術(shù)衣袖口上。(3分)
(5)麻醉、穿刺正確(6分);
穿刺前先測量血壓。(1分)
蓋洞巾,用2%利多卡因自皮膚到椎間韌帶作局部麻醉。(1分)
穿剌正確:術(shù)者用左手固定穿刺點(diǎn)皮膚,右手持穿刺針以垂直背部的方向緩慢刺入,針尖稍斜向頭部(考生口述:成人進(jìn)針深度約4~6cm,兒童約2~4cm。當(dāng)針頭穿過韌帶與硬腦膜時(shí),有阻力突然消失落空感。此時(shí)可將針芯慢慢抽出,防止腦脊液流出過快造成腦疝)。(2分)
考生口述并模擬操作:測壓與抽放液,放液前先接上測壓管測量壓力。正常側(cè)臥位腦脊液壓力為70~180毫米水柱或40~50滴/分。撤去測壓管,收集腦脊液2~5ml送檢。如需作培養(yǎng)時(shí),應(yīng)用無菌操作法留標(biāo)本。(2分)
(6)術(shù)后處理(2分)
完成采集腦脊液后將針芯插入,一起拔出穿刺針,覆蓋消毒紗布,用膠布固定。再次測血壓,去枕平仰臥4~6小時(shí)。