第12節(jié) 惡心與嘔吐
1． 觀察嘔吐物的性質(zhì)對(duì)嘔吐的病因診斷有何意義？
嘔吐大量隔宿食物，且常在晚間發(fā)生，提示有幽門(mén)梗阻、胃潴留或十二指腸淤滯；嘔吐物多且有糞臭者可見(jiàn)于腸梗阻
2． 嘔吐的伴隨癥狀有哪些？
了解下列伴隨癥狀，對(duì)惡心、嘔吐的病因診斷有一定的幫助。①伴腹瀉者多見(jiàn)于急性胃腸炎或細(xì)菌性食物中毒、霍亂、副霍亂和各種原因的急性中毒；⑦嘔吐大量隔宿食物，且常在晚間發(fā)生，提示有幽門(mén)梗阻、胃滯留或十二指腸淤滯；嘔吐物多且有糞臭者可見(jiàn)于腸梗阻；②伴右上腹痛及發(fā)熱、寒戰(zhàn)或有黃疽者應(yīng)考慮膽囊炎或膽石癥④伴頭痛及噴射性嘔吐者常見(jiàn)于顱內(nèi)高壓癥或青光眼；⑤伴眩暈、眼球震顫者，見(jiàn)于前庭器官疾��；⑥正在應(yīng)用某些藥物如抗菌藥物與抗癌藥物等，則嘔吐可能與藥物副作用有關(guān)；⑦已婚育齡婦女伴停經(jīng)，且嘔吐在早晨者應(yīng)注意早孕。
3． 惡心、嘔吐伴腹痛見(jiàn)于哪些疾�。�
惡心與嘔吐伴有腹痛者，可見(jiàn)于與急腹癥相關(guān)的疾病，伴右上腹痛及發(fā)熱、寒戰(zhàn)或有黃疽者應(yīng)考慮膽囊炎或膽石癥。有時(shí)腹痛可在嘔吐之后獲得暫時(shí)緩解，提示消化性潰瘍、急性胃炎或高位腸梗阻，但在膽囊炎、膽石癥、膽道蛔早病、急性胰腺炎等，嘔吐多不能使腹痛得到緩解。
4． 哪些引起嘔吐的疾病在嘔吐后腹痛可得到緩解，哪些疾病嘔吐后腹痛不能得到緩解？
惡心與嘔吐伴有腹痛者，可見(jiàn)于與急腹癥相關(guān)的疾病，有時(shí)腹痛可在嘔吐之后獲得暫時(shí)緩解，提示消化性潰瘍、急性胃炎或高位腸梗阻，但在膽囊炎、膽石癥、膽道蛔早病、急性胰腺炎等，嘔吐多不能使腹痛得到緩解。
5． 詢問(wèn)嘔吐與進(jìn)餐的關(guān)系對(duì)嘔吐的病因診斷有何臨床意義？
嘔吐與進(jìn)餐的關(guān)系 餐后短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)嘔吐，如系驟起而集體發(fā)病，首先應(yīng)考慮食物中毒；活動(dòng)性消化性潰瘍位于幽門(mén)，常導(dǎo)致餐后嘔吐；精神性嘔吐多在餐后即刻發(fā)生；在餐后較久或積聚數(shù)餐之后才出現(xiàn)嘔吐，見(jiàn)于消化性潰瘍、胃癌、十二指腸結(jié)核或腸系膜上動(dòng)脈壓迫等引起的幽門(mén)、十二指腸慢性梗阻，也見(jiàn)于糖尿病性神經(jīng)病變、迷走神經(jīng)切斷術(shù)后引起的胃潴留。
第13節(jié) 嘔血
1． 嘔血伴有上腹痛需考慮哪些疾病？
如有慢性、周期性和節(jié)律性上腹部疼痛史，嘔血很可能是由消化性潰瘍引起。中老年人，慢性上腹痛而無(wú)明顯節(jié)律性并有食欲不振、消瘦者，提示胃癌的可能性大。
2． 嘔血與咯血如何鑒別？
咯血 嘔血 病因 肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張，肺癌、肺炎、肺膿腫，心臟病等 消化性潰瘍、急性胃黏膜病變、膽道出血等 出血前癥狀 喉部癢感、胸悶、咳嗽等 上腹不適、惡心、嘔吐等 出血方式 咯出 嘔出、可為噴射狀 出色 鮮紅 棕黑、暗紅、有時(shí)鮮紅 血中混有物 痰、泡沫 食物殘?jiān)�、胃�?反應(yīng) 堿性 酸性 黑便 除非咽下、否則沒(méi)有 有，可為柏油樣便，嘔血停止后仍持續(xù)數(shù)目 出血后痰 帶有血痰數(shù)日 無(wú)痰
3． 嘔血患者為何要詢問(wèn)其既往史、用藥史及手術(shù)史？
既往史可著重考慮相關(guān)疾病。年齡與性別：消化性潰瘍出血多見(jiàn)于青壯年，食管與胃癌出血大多發(fā)生在40多歲以上，均以男性多見(jiàn)。藥物與飲酒史 對(duì)嘔血前有服用阿司匹林或其他非甾體類(lèi)抗炎藥史者，應(yīng)考慮出血可能為急性胃黏膜損傷引起。若以往有慢性消化性潰瘍病史，則出血可能為藥物所誘發(fā)。在酗酒劇烈嘔吐后大量嘔血者，需考慮賁門(mén)黏膜撕裂綜合征。
手術(shù)史 胃大部切除術(shù)后發(fā)生上消化道出血者，應(yīng)考慮術(shù)后膽汁返流性胃炎、吻合口炎、吻合口潰瘍或殘胃癌等
4． 哪些伴隨癥狀對(duì)嘔血的病因診斷有意義？
1、如有慢性、周期性和節(jié)律性上腹部疼痛史，嘔血很可能是由消化性潰瘍引起。中老年人，慢性上腹痛而無(wú)明顯節(jié)律性并有食欲不振、消瘦者，提示胃癌的可能性大。
2、嘔血伴肝脾腫大，皮膚有肝掌、蜘蛛痣，腹壁有靜脈曲張、腹水，實(shí)驗(yàn)室檢查有肝功能受損者，提示肝硬化門(mén)脈高壓，食管靜脈曲張破裂出血。肝明顯腫大，質(zhì)地堅(jiān)硬、表面凹凸不平或有結(jié)節(jié)，血液化驗(yàn)甲胎蛋白陽(yáng)性者多為肝癌。
3、嘔血伴有吞咽困難或疼痛者，見(jiàn)于食管癌、賁門(mén)癌、返流性食管炎、食管消化性潰瘍等。
4、嘔血伴有全身出血傾向者，應(yīng)考慮全身性疾病，如血液病，尿毒癥、結(jié)締組織病和嚴(yán)重肝病等所致。
5、嘔血伴黃疸、發(fā)熱多由肝膽疾病引起。
6、嘔血伴黃疸、發(fā)熱并有全身皮膚黏膜出血傾向者，見(jiàn)于某些感染性疾病，如敗血癥、鉤端螺旋體病
5． 請(qǐng)列出5種臨床上常見(jiàn)的引起嘔血的疾病。
（一）食管疾病：食管靜脈曲張破裂、食管炎、食管癌。
（二）胃及十二指腸疾�。鹤畛Ｒ�(jiàn)為消化性潰瘍(胃及十二指腸潰瘍)。
（三）肝、膽道疾�。焊斡不T(mén)靜脈高壓胃底及食管靜脈曲張破裂出血，肝惡性腫瘤。
（四）胰腺疾病：急性胰腺炎合并膿腫破裂出血、胰腺癌。
（五）血液疾�。貉“鍦p少性紫癜、過(guò)敏性紫癜、白血病、血友病、霍奇金病。
第14節(jié) 便血
1． 如何鑒別上消化道出血和下消化道出血？
一、根據(jù)嘔血和便血鑒別：一般說(shuō)來(lái)，嘔血的出現(xiàn)幾乎可以確認(rèn)出血部位位于屈氏韌帶以上的消化道；便血較多提示下消化道出血，特別是結(jié)腸與直腸便血而伴有嘔血者也多提示上消比道出血。同時(shí)十二指腸病變出血較多時(shí)也可出現(xiàn)嘔血。醫(yī).學(xué)全.在.線 zxtf.net.cn
二、根據(jù)病史和臨床表現(xiàn)特征相鑒別： ①上消化道出血多見(jiàn)于潰瘍病、胃炎、門(mén)脈高壓癥及胃部腫瘤；病程一般較長(zhǎng)；其主要表現(xiàn)為上腹部不適，以嘔血多見(jiàn)，或嘔血、便血兼有。②下消化道出血多見(jiàn)于炎癥及腫瘤；病程一般較短；主要表現(xiàn)在臍部或下腹部癥狀，出血表現(xiàn)幾乎均為便血，便色多呈棕色、暗紅色或鮮紅色。
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