病案書(shū)寫(xiě)規(guī)范內(nèi)分泌內(nèi)科病歷

系統(tǒng)回顧

  五官器：無(wú)視力、聽(tīng)力減退史，無(wú)鼻及外耳流膿史。

  呼吸系：無(wú)長(zhǎng)期咳嗽、咯痰、咯血、胸痛史。

  循環(huán)系：無(wú)頭昏、頭痛、發(fā)紺、水腫、心絞痛、夜間陣發(fā)性呼吸困難史。

  消化系：無(wú)慢性腹痛、嘔吐、嘔血、黑便、腹瀉史。

  血液系：皮膚粘膜無(wú)出血、瘀點(diǎn)、瘀斑史。

  泌尿生殖系：無(wú)尿痛、尿急、尿頻、尿少、血尿史。

  神經(jīng)精神系：無(wú)頭痛、眩暈、抽搐、癱瘓、意識(shí)障礙、精神錯(cuò)亂史。

  創(chuàng)傷及手術(shù)史：無(wú)。

  中毒及藥物等過(guò)敏史：無(wú)。

個(gè)人史 生于江蘇鹽城市。10歲來(lái)滬，20歲當(dāng)工人，未去過(guò)外地。無(wú)血吸蟲(chóng)疫水接觸史，無(wú)煙酒嗜好。

婚姻及生產(chǎn)史：22歲結(jié)婚，懷孕3胎，流產(chǎn)一胎，足月順產(chǎn)2胎，現(xiàn)一子7歲，一女5歲。已行絕育術(shù)。

家族史  丈夫體健，子、女均健康。父母早亡，死因不明。一妹患有慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎。目前正服潑尼松治療。另一妹及二弟均體健。

體 格 檢 查

一般情況    休溫380℃,脈搏120±/min,呼吸20/min,血壓20/10.7kPa(150/80mmHg)。發(fā)育正常，消瘦，自動(dòng)體位，神志清晰，檢查合作。

皮膚 色澤正常，彈性良好，細(xì)膩、濕潤(rùn)，無(wú)水腫、紫癜、皮診、色素沉著、肝掌及血管蛛，無(wú)潰瘍、結(jié)節(jié)及疤痕。

淋巴結(jié) 表淺淋巴結(jié)均未觸及。

頭部

  頭顱：無(wú)畸形。發(fā)黑，有光澤，無(wú)禿發(fā)、瘡癤、癬、疤痕。

  眼部：眉毛無(wú)脫落。無(wú)倒睫。上眼瞼攣縮，呈疑視征；輕閉眼時(shí)，眼瞼有細(xì)震顫。輕度眼球突出，活動(dòng)正常。結(jié)膜無(wú)充血，鞏膜無(wú)黃染。角膜透明，無(wú)潰瘍、斑翳。瞳孔兩側(cè)等大同圓，對(duì)光反應(yīng)靈敏，調(diào)節(jié)反應(yīng)及視力粗測(cè)正常。

  耳部：耳廓無(wú)畸形，外耳道無(wú)分泌物，耳廓無(wú)牽拉痛。乳突下無(wú)壓痛。聽(tīng)力粗測(cè)正常。

  鼻部：無(wú)畸形，鼻前庭無(wú)異常分泌物，通氣良好。鼻中隔無(wú)彎曲，鼻突無(wú)壓痛。

  口腔：無(wú)特殊氣味，唇紅而干裂，無(wú)皰疹及口角糜爛，口腔粘膜無(wú)潰瘍、出血、粘膜斑及色素沉著。齲洞。牙齲無(wú)溢血、溢膿、色素沉著。扁桃體不大，懸壅垂居中。咽充血，咽后壁有少量濾泡增生。咽反射存在，舌苔薄白，質(zhì)稍紅。

頸部 對(duì)稱，運(yùn)動(dòng)自如、頸無(wú)抵抗，可見(jiàn)頸動(dòng)脈搏動(dòng)，無(wú)頸靜脈怒張。氣管居中。甲狀腺呈彌漫性、對(duì)稱性腫大，質(zhì)地較柔軟、表面光滑，無(wú)結(jié)節(jié) ，兩上極可觸及細(xì)震顫，并可聞及血管雜音，無(wú)壓痛。

胸部 胸廓形狀正常，雙側(cè)對(duì)稱，肋間平坦，運(yùn)動(dòng)正常，肋弓角約900，胸壁無(wú)腫塊及擴(kuò)張血管，雙乳房對(duì)稱，未見(jiàn)異常。

  肺臟   視診；呈胸式呼吸，頻率20/min，節(jié)律正常。呼吸運(yùn)動(dòng)雙側(cè)對(duì)稱。

       觸診：語(yǔ)音震顫兩側(cè)相等，無(wú)摩擦感。

叩診：反響正常，肺下界在肩胛下角線第10肋間，呼吸移動(dòng)度4cm。

        聽(tīng)診：呼吸音及語(yǔ)音傳導(dǎo)兩側(cè)對(duì)稱，無(wú)增強(qiáng)或減低現(xiàn)象，無(wú)摩擦音及干、濕羅音。 

  心臟  視診：心尖搏動(dòng)在左側(cè)第5肋間鎖骨中線上，心前區(qū)無(wú)局限膨隆。

      觸診：心尖搏動(dòng)位置與視診同，無(wú)抬舉性沖動(dòng)、震顫及摩擦感。

      叩診：心界不增大，如右表。鎖骨中線距前正中線9cm

      聽(tīng)診：心率150±/min，心律絕對(duì)不齊。各瓣音區(qū)心音正常，未聞及雜音。P₂=A₂，無(wú)心包摩擦音。

腹部     視診：腹壁平坦、對(duì)稱，無(wú)靜脈曲線、蠕動(dòng)波，臍部下凹。

         觸診：腹壁柔軟，無(wú)壓痛及反跳痛，未觸及腫塊。異常搏動(dòng)，肝、脾、腎、膽囊 均未觸及。

     叩診：肝濁音上界左鎖骨中線第5肋間，肝、脾區(qū)均無(wú)叩擊痛。無(wú)過(guò)度回響 及移動(dòng)性濁音。

     聽(tīng)診：腸鳴音活躍 ，7～8/min，胃區(qū)無(wú)振水聲，肝、脾區(qū)無(wú)摩擦音，未聞血管雜音。

外陰及肛門(mén)  未見(jiàn)異常。

脊柱及四肢 脊柱無(wú)畸形、壓痛及叩擊痛；肋脊角無(wú)壓痛及叩擊痛。四肢無(wú)畸形、杵狀指趾、水腫、外傷、骨折、靜脈曲張；肌張力及肌力正常，未見(jiàn)萎縮；關(guān)節(jié)無(wú)紅腫、畸形及運(yùn)動(dòng)障礙；甲床可見(jiàn)微血管搏動(dòng)；股動(dòng)脈可聞槍擊音。橈動(dòng)脈搏動(dòng)強(qiáng)弱不等，血管硬度無(wú)特殊。雙手細(xì)震顫陽(yáng)性。雙足各趾間濕潤(rùn)，有落屑性皮損。

神經(jīng)系    四肢運(yùn)動(dòng)及感覺(jué)良好。膝腱、跟腱反射亢進(jìn)，肱二頭肌腱反射、三頭肌腱反射、腹壁反射均正常，兩側(cè)對(duì)稱 。巴彬斯奇征及克尼格征陰性。

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