病案書寫規(guī)范皮膚科病歷

系統(tǒng)回顧

  五官系：無眼痛和長期鼻塞、咽痛、耳鳴及外耳道流膿史，十年前因牙痛先后拔牙5顆。近年雙耳聽力減退。

  呼吸系：否認(rèn)長期咳嗽史。無呼吸困難、咯血及胸痛史。

  循環(huán)系：無胸悶、氣急、發(fā)紺、浮腫及陣發(fā)性夜間呼吸困難史。

  消化系：無慢性腹痛、腹瀉、黑便及嘔血史。無黃疸史。

  血液系：無乏力、面色蒼白、出血及紫癜史。

  泌尿生殖系：無尿頻、尿急、尿痛、血尿及排尿困難史。

  神經(jīng)精神系：無經(jīng)常頭痛、眩暈、昏倒、抽搐、精神錯(cuò)亂及昏迷史。

  運(yùn)動(dòng)系：無運(yùn)動(dòng)障礙、游走性關(guān)節(jié)痛、脫位及骨折史。

  外傷及手術(shù)史：無

  中毒及藥物過敏史：無。

個(gè)人史  生于上海市，高中畢業(yè)后，分配在上海任工廠會(huì)計(jì)，以后未到過外地。無煙酒嗜好。26歲結(jié)婚；育一女。

家族史  父親1943年因肺結(jié)核病故，母親1940年病故，病因不詳。兄、妹各一，均健康。妻、女均健。

體格檢查

一般狀況  體溫38.2℃脈搏100/min，呼吸20/min，血壓17.3/11.2kpa，發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，自動(dòng)體位，神志清楚，語言流利。應(yīng)答切題。檢查合作。

皮膚 詳細(xì)皮膚檢查

淋巴結(jié) 全身淺表淋巴結(jié)不腫大，局部皮膚無紅熱、瘺管及疤痕。

頭部

  頭顱：頭顱大小適中，外觀無畸形，頭發(fā)黑，分布均勻，無疤痕及腫塊。

  眼部：兩側(cè)眼球運(yùn)動(dòng)良好，結(jié)膜輕度充血，鞏膜無黃染，角膜透明，兩側(cè)瞳孔等大同圓，直徑約5mm。對光反應(yīng)正常。粗測視力無明顯異常。

  耳部：耳廓無畸形，外耳道無分泌物，乳突部無壓痛，聽力正常

  鼻部：外觀無畸形，通氣好，無分泌物，鼻中隔無偏曲，嗅覺靈敏。鼻竇區(qū)無壓痛。

  口腔：呼氣無特殊氣味，口唇淡紅色，無皰疹及微血管搏動(dòng)，口角無皸裂。牙齒無缺失，牙齦無溢血、溢膿及色素沉著，口腔粘膜無糜爛、潰瘍、假膜及色素沉著，扁桃體不腫大，無分泌物，咽不充血，咽反射存在，軟腭運(yùn)動(dòng)良好，懸雍垂居中。

頸部：頸軟，兩側(cè)對稱，無壓痛及異常搏動(dòng)，頸靜脈無恕張，無腫塊，氣管居中，甲狀腺不腫大，無壓痛，震顫及雜音。

胸部 胸廓，兩側(cè)對稱，肋間平坦，運(yùn)動(dòng)如常，胸壁無腫塊，無靜脈曲線，雙乳對稱。

  肺臟： 視診：呈胸腹式呼吸，節(jié)律深淺正常，呼吸運(yùn)動(dòng)兩側(cè)對稱。

       觸診：語顫兩側(cè)對稱，無摩擦感。

       叩診：呈清音，兩側(cè)對比無增強(qiáng)及減弱現(xiàn)象，肺下界在右肩下角線第10肋間，呼吸移動(dòng)度4cm。

       聽診：呼吸音及語音傳導(dǎo)兩側(cè)對稱，無增強(qiáng)及減弱現(xiàn)象，無摩擦音及干、濕性羅音。右上肺可聞及管型呼吸音。

  心臟  視診：未見心尖搏動(dòng)，心前區(qū)無膨隆。

     觸診：心尖搏動(dòng)在左側(cè)第5有間鎖骨中線內(nèi)1cm處，不彌散，無抬舉性搏動(dòng)，無細(xì)震顫及心包摩擦感。

     叩診：左右心界不擴(kuò)大，見右表。鎖骨中線距前正中線10cm。

     聽診：各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，心率100/min，律齊,A2＞P2。無摩擦音。

腹部  視診：腹部平坦，兩側(cè)對稱。無靜脈曲張，無蠕動(dòng)波，臍孔正常下陷。

   觸診：腹壁軟，無壓痛及反跳痛，未觸及包塊，無異常搏動(dòng)，肝于右側(cè)鎖骨中線肋緣下0.5cm觸及，質(zhì)偏中，輕度壓痛。膽囊未觸及，莫菲征陰性，脾未觸及，兩側(cè)腎臟未觸及。

   叩診：肝濁音上界在右鎖骨中線第5肋間，肝、脾區(qū)均無叩擊痛，腹部無移動(dòng)性濁音。

   聽診：腸鳴音正常，胃區(qū)無振水聲、肝、脾區(qū)無摩擦音，無血管雜音。

外陰及肛門  外生殖器發(fā)育正常，無包莖。尿道口無分泌物。睪丸位于陰囊內(nèi)，大小及硬度正常，無壓痛，附睪無結(jié)節(jié)及腫痛。精索無增粗、壓痛、結(jié)節(jié)及靜脈曲張。陰囊無脫屑，皺裂及腫脹。肛門無外痔、肛裂、肛瘺及贅生物。

脊柱及四肢  脊柱無畸形，無壓痛及叩擊痛，肋脊角無壓痛及叩擊痛。四肢無畸形，無柞狀指、趾、兩下肢無靜脈曲張。肌張力及肌力正常。關(guān)節(jié)無畸形，運(yùn)動(dòng)自如。甲床無血管搏動(dòng)，股動(dòng)脈及肱動(dòng)脈無槍擊音。橈動(dòng)脈血管壁硬度無異常。

神經(jīng)系  肢體運(yùn)動(dòng)及感覺良好，肱二頭肌腱反射，三頭肌腱反射、膝腱反射、跟腱反射均正常，兩側(cè)對稱；腹壁反射、提睪以射可引出，巴彬斯奇征、克尼格征均陰性。

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