病歷示范病案書(shū)寫(xiě)規(guī)范胸部外科病歷

胸科情況

胸部 胸廓  無(wú)畸形，兩則對(duì)稱，肋間平坦，運(yùn)動(dòng)正常，肋弓角約90°。胸壁無(wú)腫塊及擴(kuò)張血管；雙乳對(duì)稱，未見(jiàn)異常。

  肺臟  視診：呼吸節(jié)律及深淺無(wú)明顯異常，呼吸運(yùn)動(dòng)兩側(cè)對(duì)稱。

       觸診：右上肺語(yǔ)顫略增強(qiáng)，無(wú)摩擦感。

       叩診：右上肺呈輕度濁音，肺下界在肩胛下角線第10肋間，呼吸移動(dòng)度3.5cm。

       聽(tīng)診：右上肺呼吸音減低，語(yǔ)音傳導(dǎo)略增強(qiáng)，無(wú)摩擦音及干、濕羅音。

  心臟   視診：未見(jiàn)心尖搏動(dòng)，心前區(qū)無(wú)隆起。

        觸診：心尖搏動(dòng)在左第5肋間、鎖骨中線內(nèi)側(cè)1cm處最強(qiáng)，無(wú)抬舉性沖動(dòng)、震顫及摩
       擦感。

        叩診：左右心界正常，如右表。鎖骨中線距前正中線10cm。

        聽(tīng)診：心率96/min，律齊，各瓣音區(qū)心音正常，未聞及雜音，P₂＞A₂，無(wú)心包摩擦
        音。

檢驗(yàn)及其他檢查

血像：白細(xì)胞計(jì)數(shù)7.8×10⁹/L，中性70%，淋巴28%，單核1%，嗜酸1%，血紅蛋白140g/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.2×12¹²/L。

尿常規(guī)及糞常規(guī)：陰性。

X線胸部正側(cè)位攝片發(fā)現(xiàn)“右上肺密度普遍增高，有條索狀及點(diǎn)狀密度高低不勻陰影，其下緣呈S狀”。體層片示“右上葉支氣管根部阻塞”。

胸部CT掃描右上葉有大片實(shí)質(zhì)性陰影，縱隔無(wú)腫大淋巴結(jié)。

小結(jié)

患者男性，58歲，刺激性嗆咳3月余，逐漸加重，近1個(gè)月來(lái)伴發(fā)熱及痰中帶鮮紅的血絲，經(jīng)用抗生素治療后體溫降至正常，但咳嗽、咯痰、痰中帶血無(wú)減輕�；颊哂形鼰熓�30余年。體檢發(fā)現(xiàn)右上肺語(yǔ)顫略增強(qiáng)，右上胸叩診呈輕度濁音，呼吸音減低，語(yǔ)顫傳導(dǎo)略增強(qiáng)。X線胸部正側(cè)位和體層片及CT掃描均示“右上肺葉不張”。

病程記錄

1992-1-22

患者男性，河北保定人，已婚。自去年10月出現(xiàn)陣發(fā)性咳嗽，伴右側(cè)胸悶不適。1月前發(fā)現(xiàn)間斷痰中帶少量鮮紅色血絲。本月上旬咳嗽、咯痰加重，伴有胸悶、氣急、發(fā)熱。在溫州市立醫(yī)院攝胸片示右上肺不張。經(jīng)用青、鏈霉素等治療，一周后體溫降至正常，但仍有咳嗽、咯痰、痰中帶血。今日經(jīng)門(mén)診收治。

入院體檢  體溫36.5℃，脈搏96/min，呼吸20/min，血壓16/10.7kPa(120/80mmHg)，一般情況尚好，皮膚、鞏膜無(wú)黃染，鎖骨上淋巴結(jié)不腫大。頭顱無(wú)畸形，氣管居中。兩側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，右上肺語(yǔ)顫略增強(qiáng)，右上胸叩診呈輕度濁音，聽(tīng)診右上肺呼吸音減弱，并可聞及管樣呼吸音，其他部位未聞及干、濕性羅音，心律齊，各瓣音區(qū)無(wú)雜音。腹部無(wú)異常。

診斷討論及診療計(jì)劃  經(jīng)外院與本院二次X線胸片及CT檢查均證實(shí)右上葉肺不張。根據(jù)此患者屬老年，有長(zhǎng)期吸煙史，起病后逐漸加重，經(jīng)用抗生素治療后，雖體溫降至正常，但咳嗽、咯痰仍較明顯，痰中仍帶血，考慮以右上葉支氣管肺癌引起阻塞性肺不張的可能性最大；但痰脫落細(xì)胞學(xué)檢查一次陰性，仍缺乏組織學(xué)方面的證據(jù)。診療計(jì)劃：①申請(qǐng)纖維支氣管鏡檢查，痰脫落細(xì)胞學(xué)檢查連續(xù)3次，力爭(zhēng)明確診斷。必要時(shí)可行CT檢查，進(jìn)一步了解縱隔內(nèi)淋巴結(jié)被侵情況。②查出血、血凝時(shí)間，肝、腎功能，申請(qǐng)心電圖、肺功能檢查，做好術(shù)前準(zhǔn)備。

申少常/余立

1991-1-28  萬(wàn)主治醫(yī)師今上午巡診，認(rèn)為經(jīng)纖維支氣管鏡檢查，右上葉支氣管肺癌診斷已明確。根據(jù)X線檢查肺門(mén)淋巴結(jié)無(wú)明顯增大，令患者咳嗽后肺門(mén)和隆突活動(dòng)均良好，估計(jì)手術(shù)能切除病肺�；颊咭话闱闆r好，心、肺功能良好，肝、腎功能及血、尿常規(guī)檢查均在正常范圍內(nèi)，擬于下周四手術(shù)。但患者目前有肺不張，咯痰較多， 可予霧化吸入，口服祛痰劑，鼓勵(lì)病人咳嗽排痰，術(shù)前肌內(nèi)注射青、鏈霉素3天，預(yù)防細(xì)菌性感染等并發(fā)癥。

申少常/余立

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