病歷示范病案書(shū)寫(xiě)規(guī)范泌尿外科病歷

     叩診：左右心界正常，如右表。鎖骨中線(xiàn)距前正中線(xiàn)10cm。

     聽(tīng)診：心率84/min，律齊，各瓣音區(qū)心音正常，未聞及雜音，P2＜A2，無(wú)心包摩擦
      音。

腹部   視診：腹壁兩岕對(duì)稱(chēng)，平坦，無(wú)靜脈怒張及蠕動(dòng)波，臍部下凹。

    觸診：腹壁柔軟，無(wú)壓痛及反跳痛。未捫及腫塊、異常搏動(dòng)及波動(dòng)，肝、膽囊、脾、
     腎均未觸及。

     叩診：肝濁音上界位于右銷(xiāo)骨中線(xiàn)第5肋間， 上下全長(zhǎng)11cm，脾濁音界位于左第9～
      11肋間，寬6cm，肝、脾區(qū)無(wú)叩擊痛，無(wú)過(guò)度回響及移動(dòng)性濁音。

     聽(tīng)診：腸蠕動(dòng)音稍活躍，5～6/min，胃區(qū)無(wú)振水聲，肝、脾區(qū)無(wú)摩擦音，未聞及血
      管雜音。

外陰及肛門(mén)  外生殖器見(jiàn)泌尿外科情況。肛門(mén)：膝胸位7點(diǎn)處有黃豆大小皮瓣一個(gè)。未見(jiàn)肛裂、瘺管、皮疹。肛門(mén)直腸指診見(jiàn)泌尿處科情況。

脊柱及四肢  脊柱無(wú)畸形、壓痛及叩擊痛。四肢無(wú)畸形、水腫，雙下肢無(wú)靜脈曲張。肌張力、肌力正常，肌肉無(wú)萎縮。各關(guān)節(jié)無(wú)紅腫、觸痛及功能障礙。肌動(dòng)脈及肱動(dòng)脈搏動(dòng)正常，無(wú)槍擊音，橈動(dòng)脈搏動(dòng)正常。

神經(jīng)系  四肢運(yùn)動(dòng)及感覺(jué)良好，肱二頭肌腱反射、肱三頭肌腱反射、腹壁反射、提睪反射、膝腱反射及跟腱反射均存在，巴彬斯奇征及克尼格征均陰性。

膀胱（尿道）鏡檢查記錄

泌尿外科情況

雙側(cè)肋脊角對(duì)稱(chēng)，無(wú)隆起，無(wú)壓痛，腎臟未捫及。沿雙側(cè)輸尿管走向區(qū)域無(wú)壓痛，未捫及腫塊。恥骨上膀胱區(qū)不充盈，無(wú)壓痛。陰毛呈男性分布，陰莖成年型，冠狀溝近心側(cè)可見(jiàn)環(huán)形手術(shù)疤痕，尿道外口無(wú)紅腫及分泌物，沿陰莖向尿道口方向擠壓無(wú)分泌物溢出。雙側(cè)精索無(wú)靜脈曲張。陰囊正常，睪丸在陰囊內(nèi)，不腫大，質(zhì)地適中，無(wú)觸痛。左側(cè)附睪正常，右側(cè)附睪尾部捫及大約1.5×1.2×1.5cm硬結(jié)，表面不光滑、不活動(dòng)，與附睪尾部粘連，界限不清，有輕度觸痛。右側(cè)輸精管光滑，不增粗。肛門(mén)直腸指診：前列腺大約長(zhǎng)5×寬5.5cm，中央溝消失，無(wú)結(jié)節(jié) ，表面光滑，無(wú)壓痛。

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