病歷示范病案書(shū)寫(xiě)規(guī)范泌尿外科病歷

二、泌尿外科病歷示例

入院記錄

趙大強(qiáng)，男62歲，已婚，上海人，漢族，上海面粉廠工人，現(xiàn)住上海市唐山路59弄26號(hào)。因間歇性無(wú)痛性眼觀血尿半月，于1992年3月6日擬診膀胱腫瘤收治，次日記錄，本人口述。

患者于今年2月19日上午無(wú)明顯誘因突然發(fā)生血尿，呈粉紅色，含血凝塊，無(wú)明顯尿頻、尿急、尿痛、排尿困難及發(fā)冷、發(fā)熱。以往有夜尿增多，排尿費(fèi)力、尿滴瀝3年，但無(wú)血尿史。當(dāng)日下午到××區(qū)中心醫(yī)院就診，肌注安絡(luò)血不見(jiàn)好轉(zhuǎn)，次日來(lái)我院求治。尿常規(guī)：蛋白+，約細(xì)胞30～50/HP，白細(xì)胞1～2/HP。經(jīng)用安絡(luò)血10mg、維生素K38mg肌注，每日二次，二天后血尿消失，但此后血尿時(shí)有時(shí)無(wú)。于3月4日來(lái)我院行膀胱鏡檢查，發(fā)現(xiàn)左側(cè)輸尿管口上方有大約2.5×2.5×2.5cm的腫瘤。故收入院。

平素身體健康。8歲患“麻疹并發(fā)肺炎”6周治愈。1991年患前列腺肥大，正在治療中。否認(rèn)有慢性傳染病史。生于上海，未曾去過(guò)外地。嗜煙，每日20支。不飲酒。28歲結(jié)婚，育2子1女，均健康，妻58歲，身體健康。父因肺癌于1969年去世。母因高血壓腦病于1974年病故，無(wú)兄弟姐妹。

體格檢查  體溫36.8℃，脈搏84/min，呼吸18/min，血壓17.9/10.7kPa(134/80mmHg)，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，神志清楚，檢查合作。全身皮膚色澤正常，無(wú)黃染、水腫及紫癜。全身淺表淋巴結(jié)除左頜下可捫及3個(gè)淋巴結(jié)大約0.8×0.7×0.8cm外，他處均未捫及。頭顱形態(tài)正常，五官器無(wú)特殊。頸軟，頸靜脈不怒張，氣管居中，甲狀腺不腫大，無(wú)腫塊及壓痛。雙肺呼吸音正常。心律齊，心臟各瓣音區(qū)未聞及病理性雜音。腹平坦，腹式呼吸存在，未見(jiàn)腸型及蠕動(dòng)波，腹無(wú)壓痛，未觸及腫塊，肝、脾不腫大，無(wú)移動(dòng)性濁音，腸鳴音稍活躍，未聞及血管雜音。脊柱及四肢無(wú)畸形，四肢關(guān)節(jié)無(wú)紅腫及功能限制。腹壁反射、提睪反射、膝腱反射存在，病理反射未引出。

泌尿外科情況  雙側(cè)肋脊角對(duì)稱，局部無(wú)壓痛及叩擊痛，雙側(cè)腎臟均未捫及。沿雙側(cè)輸尿管走向無(wú)壓痛，未捫及腫塊。恥骨上膀胱區(qū)不充盈，無(wú)壓痛。陰毛呈男性分布，陰莖發(fā)育正常，無(wú)包莖，沿陰莖向尿道口方向擠壓，無(wú)分泌物溢出，尿道口無(wú)紅腫。雙側(cè) 精索無(wú)靜脈曲張，輸精管光滑。陰囊正常，睪丸在陰囊內(nèi)，不腫大，質(zhì)地適中，無(wú)觸痛。左側(cè)附睪正常，右側(cè)附睪尾部可捫及大約1.5×1.2×1.5cm硬結(jié)，表面不光滑，不活動(dòng)，與附睪尾部粘連，界限不清，有輕度觸痛。肛門(mén)直腸指診：前列腺大約5×5.5cm，中央溝消失，表面光滑，壓痛不明顯。

檢驗(yàn)  尿常規(guī)：蛋白+，紅細(xì)胞30～50/HP，白細(xì)胞2～5/HP。膀胱鏡檢查：膀胱粘膜無(wú)充血，血管紋理清楚，距左側(cè)輸尿管口上方3cm處，有2.5×2.5×2.5cm大小新生物1個(gè)，呈菜花樣，蒂部甚短，其余皆正常。

入院病歷

主訴  間歇性無(wú)痛性眼觀血尿半月余。

現(xiàn)病史  于1992年2月19日上午無(wú)明顯誘因突然出現(xiàn)眼觀血尿，呈粉紅色，內(nèi)含血凝塊，但無(wú)尿頻、尿急、尿痛及排尿困難，亦無(wú)發(fā)冷、發(fā)熱。當(dāng)日下午到區(qū)中心醫(yī)院就診，肌注安絡(luò)血后，血尿未見(jiàn)好轉(zhuǎn)。次日來(lái)我院診治。尿常規(guī)檢查：蛋白+，紅細(xì)胞30～50/HP，白細(xì)胞2～5/HP。攝腹部平片未見(jiàn)異常。用安絡(luò)血10mg，維生素K38mg肌內(nèi)注射。每日2次，2天后血尿消失，但此后眼觀血尿時(shí)有時(shí)無(wú)。于1992年3月4日來(lái)我院行膀胱鏡檢查，發(fā)現(xiàn)距左側(cè)輸尿管口上主1cm處，有2.5×2.5×2.5cm菜花樣新生物1個(gè)，擬診膀胱腫瘤入院。

過(guò)去史  平素身體健康。8歲曾患“麻疹”并發(fā)“肺炎”，6周治愈。1984年患“前列 腺肥大癥”，已在治療中，否認(rèn)有其他急、慢性傳染病史及皮膚病史，未曾接種卡介苗、牛痘苗及其他疫苗。

上一頁(yè)  [1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] 下一頁(yè)