第九節(jié) 纖維內(nèi)鏡檢查

一、纖維支氣管鏡檢查

（一）纖維支氣管鏡檢查申請單、報(bào)告單的內(nèi)容及書寫要求

1.纖維支氣管鏡檢查申請單由主治醫(yī)師授意經(jīng)治醫(yī)師填寫，內(nèi)容包括：

（1）患者姓名、性別、年齡、送檢醫(yī)院、科別、病區(qū)、床號、住院號  工作單位及職務(wù)、住址、電話、郵政編碼、申請日期、申請醫(yī)師姓名等。

（2）簡要病史  寫明發(fā)病年月、病程時(shí)日，記述有無咳嗽、咯痰、咯血、胸痛、呼吸困難及發(fā)熱等。

（3）體檢  重點(diǎn)描述胸部陽性體征，并記錄其他重要臟器情況。

（4）胸部X  線檢查日期，病變所在肺葉、肺段部位、病變大小、范圍、形態(tài)、密度及邊緣等特征。

（5）輔助檢查  記明心電圖，出血、血凝時(shí)間，HBsAg、HBeAg等肝炎標(biāo)志及痰細(xì)菌學(xué)、細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果。

（6）臨床診斷及申請檢查目的應(yīng)填寫清楚。

（7）申請醫(yī)師用正楷簽署全名及申請日期。

2.纖維支氣管鏡檢查報(bào)告單由檢查醫(yī)師填寫，內(nèi)容包括：

（1）患者姓名、性別、年齡、送檢醫(yī)院、科別、病區(qū)、床號、申請醫(yī)師、申請日期、報(bào)告日期、支氣管鏡檢號、住院號、門診號、檢查醫(yī)師姓名等。

（2）檢查所見應(yīng)詳細(xì)記錄，包括喉入口情況，聲帶活動(dòng)度、有無麻痺，氣管軟骨環(huán)、氣管粘膜皺襞是否清晰，氣管隆突是否銳利、活動(dòng)；各葉、段支氣管粘膜色澤、光滑度，有無粘膜潰瘍、出血，管口是否通暢，管壁有無浸潤、腫脹、粗糙不平，管腔有無受壓變形、新生物、分泌物或異物阻塞等。

（3）如作刷檢或活檢，應(yīng)注明取材部位、數(shù)量；所送檢查項(xiàng)目（如病理檢查、涂片細(xì)胞學(xué)檢查、耐酸桿菌檢查、細(xì)菌培養(yǎng)等）。

（4）檢查過程如遇到特殊情況，如分泌物多少、出血多少、病人配合情況、處理情況等，應(yīng)作記錄。

（5）提出檢查結(jié)論及診斷意見。

（6）術(shù)者用正楷簽署全名，注明檢查日期。

（二）纖維支氣管鏡檢查申請單、報(bào)告單舉例

X線片號921138      收費(fèi) 全費(fèi)√部分

超聲號     纖維支氣管鏡檢查申請單        門診號

心電圖號          住院號

簡要病史

刺激性咳嗽進(jìn)行性加重二個(gè)月，無明顯胸痛，不發(fā)熱。痰極少。近一周來偶見痰中帶少量血絲，且登三樓感輕度呼吸困難，發(fā)病后無明顯消瘦。

體檢   呼吸平穩(wěn)，18/min，唇不發(fā)紺，右鎖同上淋巴結(jié)未觸及，氣管居中，心率68/min，律齊，無雜音，右胸前第二肋間叩診濁音。該處呼吸音低，語音傳導(dǎo)減弱。腹部無異常。  

胸部X線檢查（1992-9-5）

右上肺縱膈旁見3×4cm致密影，密度尚均勻，邊緣模糊。側(cè)位片示病變在右上葉前段。

檢驗(yàn)

血小板	150×109/L	ALT（GPT）＜40U	痰液  耐酸桿菌
出血時(shí)間	1.5min	HBsAg	脫落細(xì)胞
血凝時(shí)間	2min	HBeAg	普通培養(yǎng)

心電圖  大致正常

臨床診斷  支氣管肺癌，右肺上葉？

申請目的與要求  明確診斷，重點(diǎn)觀察右上葉支氣管，并作活組織送病理檢查

申請醫(yī)師  李  本

纖維支氣管鏡檢查（1992-9-10）結(jié)論  右肺上葉前段支氣管肺癌

收費(fèi)  全費(fèi)√部分

          纖維支氣管鏡檢查報(bào)告單   門診號

支氣管鏡檢號921342     住院號 

檢查所見

喉部  會(huì)厭光滑，聲帶活動(dòng)自由，無麻痺。

氣管  軟骨環(huán)清晰，粘膜光滑完整，管腔通暢。

隆突  銳利，活動(dòng)良好。 

   左側(cè)

陽性所見  右上葉支氣管粘膜輕度充血，腫脹。前段支氣管開口處被灰白色新生物阻塞，表面呈菜花狀，組織較脆，易出血。后段管口受壓變狹，尖段管腔通暢。醫(yī).學(xué).全.在.線 zxtf.net.cn

檢查結(jié)論  右肺上葉前段支氣管肺癌

送檢項(xiàng)目  活檢  部位  右上葉前段  刷檢  細(xì)胞學(xué)√其他

        數(shù)量  3塊           耐酸桿菌√ 

檢查醫(yī)師  本  仁

（招鏡堯）

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