病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范-出院記錄的書(shū)寫(xiě)要求

出院記錄是病人住院診治過(guò)程的小結(jié)，是隨診（或隨訪）時(shí)重要的參考資料，由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，上級(jí)醫(yī)師審簽。出院記錄書(shū)寫(xiě)在“出院記錄”專頁(yè)上，一式兩份，一份與病歷一起留存歸檔，另一份附在門(mén)診病歷上。

　　出院記錄內(nèi)容包括：

　�。�1）一般項(xiàng)目：姓名、性別、年齡。入院科別、出院科別、床號(hào)、門(mén)診號(hào)、住院號(hào)、入院時(shí)間、出院時(shí)間、住院天數(shù)、入院診斷、出院診斷等。

　　（2）住院治療經(jīng)過(guò)：入院時(shí)主要病史、陽(yáng)性體征、實(shí)驗(yàn)室檢查陽(yáng)性結(jié)果、住院期間的病情變化、診治措施（包括手術(shù)方式、藥物用量、用法）及療效等。 醫(yī).學(xué).全.在.線 zxtf.net.cn

　�。�3）出院時(shí)情況：出院時(shí)尚存在的主要癥狀、陽(yáng)性體征、實(shí)驗(yàn)室結(jié)果、健康恢復(fù)程度、后遺癥、切口愈合情況、是否帶有引流管等。

　�。�4）出院時(shí)醫(yī)囑：包括休息時(shí)間、飲食、治療（藥物劑量、療程及其他）、勞動(dòng)力鑒定、復(fù)診時(shí)間及要求等。

　　（5）記錄日期、記錄者簽名。實(shí)習(xí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)時(shí)須經(jīng)上級(jí)醫(yī)師審簽（交病人保存的一份，上級(jí)醫(yī)師簽字用藍(lán)筆）。