神經(jīng)外科病歷--病歷書(shū)寫規(guī)范各�？撇�歷的書(shū)寫要點(diǎn)

1．現(xiàn)病史

　�。�1）同神經(jīng)內(nèi)科。

　�。�2）顱腦損傷：損傷的時(shí)間、性質(zhì)、機(jī)理（加速 、減速、擠壓、傳導(dǎo)、“揮鞭”、爆震），頭部著力部位，有無(wú)原發(fā)或再發(fā)昏迷及其持續(xù)時(shí)間，有無(wú)中間清醒期（意識(shí)好轉(zhuǎn)期）及其持續(xù)時(shí)間，有無(wú)抽搐、嘔吐（次數(shù)、內(nèi)容、量），伴隨外傷和處理經(jīng)過(guò)。 醫(yī).學(xué)全.在.線 zxtf.net.cn

　　2．過(guò)去史、個(gè)人史、家族史

　　同神經(jīng)內(nèi)科。

　　3．體格檢查

　　急性顱腦損傷的嚴(yán)重程度按國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定（表2）。

　�。�1）輕型：總分為13～15分（傷后意識(shí)障礙20分鐘內(nèi)）。

　�。�2）中型：總分為9～12分（傷后意識(shí)障礙20分鐘～6小時(shí)）。

　�。�3）重型：總分為3～8分（傷后昏迷或再次昏迷在6小時(shí)以上）。

　　（國(guó)內(nèi)分型有特重型，其特點(diǎn)為：晚期腦疝，合并多臟器損傷等。）

表2 Glasgow Coma Scale（GCS）分型