神經(jīng)內(nèi)科病歷--病歷書寫規(guī)范各�？撇�歷的書寫要點

1．現(xiàn)病史

　�。�1）首發(fā)癥狀出現(xiàn)的時間、起病緩急、癥狀加重或減輕的因素、治療情況和病程的長短等 。

　　（2）頭痛：可能的原因 、部位、性質(zhì)、時間、規(guī)律、程度、伴發(fā)癥狀，頭痛加劇或減輕的因素等 。

　　（3）疼痛：部位、性質(zhì) 、規(guī)律、擴(kuò)散，引起發(fā)作加劇的原因，對各種治療的結(jié)果。

　�。�4）麻木：性質(zhì) 、分布、傳播、發(fā)展過程。

　　（5）抽搐：初發(fā)年齡、 有無先兆、抽搐情況、伴發(fā)癥狀、發(fā)作持續(xù)時間、發(fā)作后癥狀、發(fā)作的規(guī)律、過去治療情況 ，間歇期有無其他癥狀。

　　（6）癱瘓：起病緩急、部位、功能障礙程度、伴發(fā)癥狀。

　　（7）視力障礙：有無復(fù)視、視力減退等。

　　2．過去史

　　有無腦炎、腦膜炎、慢性支氣管炎、外傷、中毒、寄生蟲病、心血管病、代謝及內(nèi)分泌疾病、惡性腫瘤等。

　　3．個人史

　　嗜好、飲食習(xí)慣、工作能力、社會環(huán)境、性功能及月經(jīng)情況，兒童應(yīng)注意詢問生產(chǎn)經(jīng)過、身體和智力的發(fā)育情況。

　　4．家族史

　　要突出遺傳史，對各種遺傳性疾病均應(yīng)詳細(xì)記錄。

　　5．體格檢查

　　應(yīng)注意有無動脈異常搏動（顳動脈、頸動脈、橈動脈、足背動脈）及血管（如頸部血管）雜音。

　　 6.神經(jīng)系統(tǒng)專科檢查

　�。�1）一般情況：意識、定向力、記憶力、失語、構(gòu)音、智力。

　�。�2）顱神經(jīng)檢查。

　�。�3）運動：步態(tài)、肌力（0～5級）、肌營養(yǎng)狀態(tài)、肌張力、共濟(jì)運動[指鼻試驗、運動輪替試驗、跟膝脛試驗、羅姆伯格（Romberg）征]、不自主運動。 醫(yī).學(xué).全.在.線 zxtf.net.cn

　�。�4）感覺：淺（痛、觸、溫）、深（震動覺 、位置覺）、復(fù)合感覺（皮層感覺）（定位、辨質(zhì)、體形覺）。

　�。�5）反射：深反射（肱二頭肌反射、肱三頭肌反射、橈骨骨膜反射、膝腱反射、跟腱反射、髕陣攣、踝陣攣），淺反射（角膜反射、腹壁反射、提睪反射、足蹠反射、肛門反射），病理反射[霍夫曼（Hoffmann）征、奧本漢姆（Oppenheim）征、巴彬斯基（Babinski）征、戈登（Gordon）征、卡達(dá)克（Chaddock）征]。

　�。�6）括約肌功能。

　　（7）植物神經(jīng)檢查：皮膚色澤、溫度、營養(yǎng)狀態(tài)、汗液分泌、皮膚劃痕反應(yīng)等。

　�。�8）腦膜刺激征：頸項強(qiáng)直、克尼格（Kernig）征、布魯辛斯基（Brudzinski）征