□ 郭晨陽 安徽中醫(yī)高等專科學(xué)校
四川名醫(yī)李斯熾(1892-1979),早年師從成都名醫(yī)董稚庵,盡得其傳。曾擔(dān)任四川醫(yī)學(xué)會(huì)主席、四川國(guó)醫(yī)學(xué)院教務(wù)主任、副院長(zhǎng)、院長(zhǎng)等職。建國(guó)后,被任命為成都中醫(yī)學(xué)院(現(xiàn)
成都中醫(yī)藥大學(xué))首任院長(zhǎng)。筆者學(xué)習(xí)其醫(yī)案,獲益匪淺,現(xiàn)簡(jiǎn)析一案。
趙某,男,65歲,退休職工,1976年3月13日初診。
患者一年前突發(fā)
眩暈,
嘔吐。隨即轉(zhuǎn)入
昏迷,經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查,診斷為腦血管意外(
腦血栓形成)。經(jīng)搶救后,眩暈、嘔吐、昏迷癥狀均有改善,但神志仍然不清,偶爾能識(shí)親人。現(xiàn)患者痰涎較多,舌體強(qiáng)硬,語言難出,有時(shí)亦能說話,但含糊不清,瞳孔擴(kuò)大,左側(cè)
癱瘓,每天僅能進(jìn)一二兩飲食。前幾日大便先硬后溏,近日大便多天未解,小便黃少。舌黑有黃厚膩苔,脈象浮滑數(shù)。
此屬素體濕熱內(nèi)蘊(yùn),陰虧陽亢夾有風(fēng)痰阻竅。治宜養(yǎng)肝潛陽、豁痰開竅兼以清利濕熱通絡(luò)。
組方:法
半夏9克,
茯苓9克,
竹茹12克,
牡蠣12克,生
白芍12克,
枳實(shí)9克,勾藤12克,
桑枝30克,
牛膝6克,石
菖蒲9克,
郁金9克,
天花粉12克,
瓜蔞皮20克,
琥珀6克(沖),
冬瓜仁12克,
甘草3克。日一劑,水煎服,分兩服。
3月24日二診:服上方后,病情大有起色。神志、語言較為清楚,痰量大減,左手足原不能動(dòng),現(xiàn)左手已經(jīng)能夠摸到前額,雙下肢能屈不能伸,尤其左腿稍伸即痛,已經(jīng)解出黑色溏糞,小便轉(zhuǎn)為淡黃。舌黑稍減,黃膩苔逐漸剝落,尚不能伸出口外,飲食仍少。脈象轉(zhuǎn)為濡數(shù)。此屬濕熱未盡,積痰未清。
組方:桑枝30克,生白芍12克,
天花粉12克,
蘆根9克,瓜蔞皮20克,牡蠣15克,
石菖蒲9克,牛膝9克,
山藥15克,茯苓12克,竹茹12克,
女貞子12克,川
貝母9克,甘草3克。
服上方數(shù)劑后,神志更加清醒,已能認(rèn)字,并能握手、寫字,左上下肢已可活動(dòng),只是微有顫抖,舌頭已可伸出口外,吐痰甚少,食量增加,二便正常。黃膩苔已經(jīng)消失,脈象平和略數(shù)。囑其仍然參照上方服用。
1976年12月隨訪,患者只是左側(cè)手足不太靈活,原病未曾復(fù)發(fā)。
按:筆者通過學(xué)習(xí),分析如下。
其一:患者年事已高,肝腎不足,舌質(zhì)發(fā)黑近似陰虛血枯之象。古人云:肝其用在左,肝主筋,肝體陰而用陽。肝陰血不足,則血不榮筋而成偏癱。
其二:患者突發(fā)眩暈嘔吐,痰涎壅盛,此為肝陰不足,
肝陽上亢動(dòng)風(fēng)之象。肝主升主動(dòng),肝陽偏亢,則氣血上逆!秲(nèi)經(jīng)》云:“血之與氣,并走于上,則為大厥!备螌倌,為足厥陰風(fēng)木之臟,木動(dòng)易生風(fēng)故肝陽偏亢又易引動(dòng)肝風(fēng)。而人之頭位置最高,高巔之上,惟風(fēng)能至,肝風(fēng)又易夾痰。故而肝陽偏亢,氣血上逆,引動(dòng)肝風(fēng)夾痰上擾。故患者會(huì)出現(xiàn)舌體強(qiáng)硬
震顫,嘔吐痰涎。痰濁蒙蔽心神,故神志不清。
其三:患者小便短黃,舌苔黃膩,大便先硬后溏可知此為濕熱內(nèi)蘊(yùn)中焦。濕熱之邪膠著難解,故而飲食很少。脾胃運(yùn)化不及,胃氣不能下降故而近幾日不解大便。脈象浮滑微數(shù),亦是陰虛風(fēng)痰交阻之侯。
此等陰虛夾濕熱之侯,頗難下手。滋陰則助濕熱,清利濕熱又易傷陰,陰易耗而難養(yǎng)。方中
鉤藤、牡蠣、白芍養(yǎng)肝潛陽。法半夏、竹茹、茯苓、石菖蒲、郁金豁痰開竅。天花粉、白芍養(yǎng)陰。石菖蒲、瓜蔞、琥珀、冬瓜仁利濕清熱。牛膝、桑枝通絡(luò)而護(hù)陰,引血下行。枳實(shí)、甘草行氣理脾。如此可以萬全。
其四:二診時(shí),患者病情已見轉(zhuǎn)機(jī),積痰已稍開,濕熱漸撤。陰液漸復(fù),胃氣已有下行之勢(shì),故舌苔厚膩,小便黃少,舌強(qiáng)語塞,半身癱瘓,神識(shí)昏迷,大便不解等癥均有緩解。
其五:但從脈象濡數(shù),食少,大便黑溏分析,應(yīng)屬濕熱未盡之象,且舌尚不能伸出口外,亦是積痰未清之象,其雙下肢屈伸不利,左手足活動(dòng)不靈,動(dòng)則痛劇,是因?yàn)楦沃鹘,陰液尚為不足,不能柔?rùn)筋脈之故。
根據(jù)以上分析,應(yīng)是陰虧陽亢,夾濕熱內(nèi)蘊(yùn),風(fēng)痰阻竅之證。治療仍然遵循前法。但是,應(yīng)該滋陰為主,又由于濕熱尚存,滋陰還是不能過于滋膩,所以方中用白芍、女貞子、山藥、天花粉、白芍、蘆根大隊(duì)藥物滋陰柔肝而不滋膩。僅用牡蠣
一味藥來平肝潛陽。石菖蒲、茯苓利濕。
川貝母、竹茹化痰開竅。牛膝、桑枝通絡(luò)引血下行。