中西匯通:［轉(zhuǎn)貼］趙洪鈞臨證1000案(5)

把握大方向


劉某某，女，28歲，住威縣城內(nèi)，2007年11月26日就診。
患者來看病還抱著小孩子——沒有大人陪同，自然不是重病。問她哪里不舒服，說納差、食少、精力不佳、夜間被孩子鬧醒后再睡不著。本來想給她取成藥，她卻要求服煎劑。原來，自今年5月份以來，她就診4次，都是內(nèi)人接診，每次都效果很好。于是查出記錄如下：
5月24日初診：第二胎正常產(chǎn)后4個(gè)月，產(chǎn)后無(wú)乳，在城里服藥無(wú)效。目前主要是每晨起自覺手足腫脹且特別怕冷——一挨涼水即感寒冷刺骨。此外是食欲不佳、大便不暢、常感乏力。雖感天熱卻不出汗。一般情況可，唯面色蒼白。脈象沉緩而弱，舌淡苔白。
處理如下：
黨參10黃芪15當(dāng)歸10白芍10川芎10熟地10陳皮15茯苓10三仙各10桂枝15生甘草4。水煎日一付。
金匱腎氣丸9克日2次
補(bǔ)中益氣丸9克日2次
如上斷續(xù)服藥至6月6日，病情大好。面色紅潤(rùn)，食欲、二便均好。可以用冷水洗衣服。天熱時(shí)有汗，全身舒適。唯右大拇、食指洗冷水后略感不適。上方去白芍加附子8羌活5獨(dú)活5生姜20。
8月5日四診：手足脹感、畏寒、睡眠、二便均好。食欲不振復(fù)發(fā)。脈象略見弦細(xì)，舌質(zhì)淡紅。予5月24日方加柴胡6川樸6。（患者不能服成藥)
按：包括今天（11月26日)在內(nèi)，辨患者的證首先是兩個(gè)字：虛、寒。稍細(xì)一點(diǎn)，則是虛重于寒。再細(xì)一點(diǎn)，其虛既有血虛，又有氣虛，但以氣虛為主。再細(xì)一點(diǎn)，其虛以脾腎氣虛為主。今天首次出現(xiàn)心氣虛。我想，從患者的癥狀、脈象、舌象得出上述辨證結(jié)論非常容易。
于是，治則很明確——溫補(bǔ)。溫補(bǔ)二者，以補(bǔ)氣為主。補(bǔ)氣本身就有溫陽(yáng)之意，因病初腎陽(yáng)虛較為明顯，故最好早用桂、附、姜。一旦嚴(yán)重畏寒癥狀消失，附子即不必用，但少量使用亦無(wú)不可。
至于今天如何處理也很清楚：健脾胃、補(bǔ)心氣。處方是5月24日方中加五味子10、生棗仁10、遠(yuǎn)志8。
其實(shí)，治此案只要用藥偏于溫補(bǔ)就會(huì)有效。
比如，單用人參、黨參、白術(shù)、桂枝，甚至陳皮、生姜也會(huì)有效。照用四君子效果就更好。照用二陳湯也會(huì)有一定療效。當(dāng)然，最好還是心脾腎同時(shí)補(bǔ)益。
舉這樣一個(gè)例子是為了說明掌握辨證大方向的重要性，不必在某一味藥上過多作文章。中藥的長(zhǎng)處是全身調(diào)整。所謂絲絲入扣的情況不是沒有，但多數(shù)情況下，多一味、少一味或者多兩克、少兩克不是問題。

引用第0樓肖紅于2007-11-27 00:49發(fā)表的 ［轉(zhuǎn)貼］趙洪鈞臨證1000案（5) :
舉這樣一個(gè)例子是為了說明掌握辨證大方向的重要性，不必在某一味藥上過多作文章。中藥的長(zhǎng)處是全身調(diào)整。所謂絲絲入扣的情況不是沒有，但多數(shù)情況下，多一味、少一味或者多兩克、少兩克不是問題。
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值得深思。

不敢茍同趙先生的觀點(diǎn)。臨證時(shí)最佳的境界當(dāng)是處方精確，多一味則多，徒增病人負(fù)擔(dān)，甚或影響療效，增加副作用，少一味則少，不能起到最好的治療效果，當(dāng)然大方向不錯(cuò)是首要的，但臨證時(shí)的精確用藥則是我輩所應(yīng)努力追求的。

最佳——當(dāng)然是最好，問題是病人和藥物都不可能讓您做到最佳——即便您辨證最佳。
比如，宋代人用四君子、四物，都是一次2～4錢——6～10克，現(xiàn)在的教材上是差不多40克，那一種用法最佳呢？
按照尊見，每個(gè)患者都有一個(gè)最佳劑量，您開四君子時(shí)是每人、每次劑量都不一樣嗎？
又，今教材上四君子中的藥物劑量依次是：黨參12、白術(shù)9、茯苓9、甘草4.5。
我對(duì)9克很不滿意——都用10克。黨參不可以用15克嗎！甘草用5克不行嗎？
即便您方子上開的是：9克、12克，藥房里給您抓的很可能都是10克，甘草多了半克，會(huì)中毒嗎？
況且，藥材的質(zhì)量千差萬(wàn)別，9克可能比12克藥效還大——自然不照顧您的最佳。
我的經(jīng)驗(yàn)是：中藥雖然有個(gè)劑量問題，但范圍很大。曾經(jīng)給吃奶的孩子開十全大補(bǔ)如成人量——讓他2日服下，一日服完也毫無(wú)問題，且療效迅速。
當(dāng)然，我是越來越馬虎了。雖然開出方子，卻是不用戥子——直接用手抓。抓藥是常有感情作用在內(nèi)——自己偏愛的藥，往往超過處方標(biāo)明的很多，但沒有見過以外。
恐怕，只有先掌握好大方向，而后才有可能求“最佳”。

子云：隨心所欲，不逾矩。
近10多年來，見趙先生看病、處方、取藥，真有點(diǎn)隨心所欲了，但敢說可以保證“不逾矩”。
這就是本帖的主題：把握大方向。

陋見以為，中醫(yī)師臨床應(yīng)該善于貫通四個(gè)環(huán)節(jié)：
1、把握大方向：其中特別要注意－－患者體質(zhì)、體征（包括總體功能狀態(tài))的重要性往往大于主訴。
2、掌握高效方（藥)：方證、藥證是捷徑。藥物的劑量、藥物之間的“金組合”要深入鉆研。
3、碰壁要回頭：習(xí)慣往往會(huì)蒙蔽人的雙眼，切忌一條路走到黑，要盡量客觀、全面地觀察事物（病人、疾病)，失敗正是成功的起點(diǎn)。
4、勇于闖新路：要充分重視病因?qū)W在中醫(yī)學(xué)中的地位，面對(duì)令人束手的疾患，要在精通傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)上，重新歸納病因和基本病機(jī)，面對(duì)一個(gè)或一組疾病，開創(chuàng)出一套理－法－方－藥的新路。
請(qǐng)肖紅老師和一笑老師指正。
首帖的問題值得深入探討，希望有更多的朋友參與討論。