黃煌教授醫(yī)話:豬苓湯與再生障礙性貧血

???? 那天在電話中讓學(xué)生開出豬苓湯加味方后，就一直關(guān)注著這位39歲周姓男子的消息。上周他終于來了。

???? 他來自蘇北農(nóng)村，患有再生障礙性貧血、下肢深靜脈血栓已經(jīng)好幾年了。中西藥吃了許多，效果不明顯。去年11月24日來我門診。體格比較魁梧，兩眼明亮，皮膚白皙，紋理較細(xì)膩。下肢皮膚色紫，浮腫嚴(yán)重，按之如泥，連走路都比較困難。服用一年中藥血小板一直在6左右。血壓166/110mmHg。易于出汗。我初診給他服用的是黃芪桂枝五物湯合桂枝茯苓丸，重用黃芪牛膝各60克。藥后一月，自覺體力有增，出汗較前減少。血壓146/100mmHg，但是下肢浮腫依然如故，并覺腿冷，時(shí)有疼痛，走路后加重。我以原方加水蛭服用一月，癥狀仍無改善。再以桂枝茯苓丸合四味健步湯打粉后搓丸，服用一月，不僅沒效，還感到體力下降，3月30日當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查血小板56，白細(xì)胞2700，紅細(xì)胞3.38。4月2日，他來寧途求診，途中還有暈車。因那天不是我的門診日，我在電話中與研究生思玥討論了處方思路。既然黃芪桂枝五物湯無效、桂枝茯苓丸也無效，其思路估計(jì)有誤。情急之中，我只管其浮腫的雙腿，讓思玥開豬苓湯加梔子柏皮湯，用清利濕熱的方法，看看效果如何？
???? 這次復(fù)診，這位壯年漢子一臉的悅色。他說，此次藥后大好，下肢浮腫減輕了，走路較前輕快，體重下降2kg，此次坐車來寧的心慌、頭暈也明顯好轉(zhuǎn)。5月7日查血小板65，白細(xì)胞3700，紅細(xì)胞3.8。我摸他的腿，雖有浮腫，但已經(jīng)大大減輕，

??????為什么我一開始沒有想到豬苓湯與梔子柏皮湯？是陷入了兩個(gè)思維圈子。第一，多汗，浮腫，且患再生障礙性貧血，用黃芪似乎十分貼切；第二，下肢靜脈血栓浮腫，桂枝茯苓丸也有成功案例；細(xì)細(xì)想來，我忽略了患者皮膚白皙而滋潤(rùn)，下肢浮腫而皮膚無甲錯(cuò)，也無瘀血證的“如狂”和“少腹急結(jié)”。如此大病，還是“濕熱”為患！

??????豬苓湯是治療淋證及尿血的專方，我曾用本方合小柴胡湯治療過一例再障的尿路感染和尿血，后來不僅尿路感染控制，尿血消失，而且血小板、紅細(xì)胞、白細(xì)胞等均有明顯的上升。本案雖沒有尿路刺激癥狀，但也是再障。而且服用豬苓湯加味方后血象也有回升。這是否提示再障伴有浮腫、或尿路刺激癥狀、或尿血者，可以使用豬苓湯？其中導(dǎo)致血象升高是全方的綜合作用還是方中阿膠的功效？我還要繼續(xù)觀察那位周姓男子的效果，期待他的復(fù)診。

謝謝黃老師的寶貴經(jīng)驗(yàn)！這兩年聽了黃老師的課后，受益頗多。并把老師講的應(yīng)有于臨床，最近同學(xué)家長(zhǎng)，糖尿病后，小便不暢，有等待，口渴而不欲飲水，苔略少。用豬苓湯，一劑就有了效果。好開心��！

就人體對(duì)疾病的反應(yīng)講，是否豬苓湯治了當(dāng)前最重要的體征----下肢的腫？2   古代中醫(yī)的經(jīng)典理論苦寒咸味補(bǔ)腎堅(jiān)陰，入得血份。初診方辛甘溫入氣份，散氣動(dòng)血。是否存在這個(gè)問題？

但是按照古典中醫(yī)的思路最終還是要回到辛甘溫的路子上來的。

本周一聽血癥課時(shí)就聽到黃老師講豬苓湯與梔子柏皮湯治療再障，沒想到這么新的治療方法和思路老師都肯在上課時(shí)無私地奉獻(xiàn)出，真乃大醫(yī)也！

大匠誨人與人規(guī)矩而不能使人巧，黃師實(shí)乃授我們以漁者！再次向黃師致敬！

謝謝黃師精彩的病案分析！
為大家提供一個(gè)在治療效果不佳的情況下，怎樣從另外的角度切入病情和處方的思路，這正是我們最為缺乏的思維能力。

謝謝黃師的寶貴經(jīng)驗(yàn)。也謝謝黃師無私的教誨。受教了。謝謝。

像黃老師這樣，把自己的思路毫無顧忌的全盤托出，沒有高尚的品德，是無法做到的

今日查閱傷寒論中含阿膠的方劑，如黃土湯、豬苓湯等，發(fā)現(xiàn)這樣一個(gè)問題，黃土湯可治療便血，豬苓湯可治療血尿，也就是運(yùn)用阿膠，前后二陰的出血均可運(yùn)用到阿膠，是否可以拓展一下思路，再障的出血是否可運(yùn)用阿膠來治療，從黃老師的這個(gè)案例中，似乎可以找到一絲突破的方向。大家共同探討吧

黃連阿膠雞子黃湯也是黃老師治再障的常用方

黃老師, 他幾次來診的舌象和脈象如何呢?

“且患再生障礙性貧血，用黃芪似乎十分貼切”，是受了西醫(yī)的影響，再次說明中醫(yī)經(jīng)方的應(yīng)用，應(yīng)該基于中醫(yī)本身的用藥規(guī)律。此案給予我有很大的啟迪。

肺色白，宜食苦。不知心火是否偏弱。

醫(yī)德高尚��！是后輩學(xué)習(xí)的楷模！�。�

再次受教了經(jīng)方

謝謝黃師，受教了

讓學(xué)生受益非淺，感謝黃老師的教導(dǎo)。

看了黃師的醫(yī)案，我想起另一則案，一個(gè)急性腎炎的病人， 經(jīng)過治療尿蛋白消失，尿潛血持續(xù)不下。豬苓湯也許是一個(gè)思路。

臨床報(bào)道：用豬苓湯治療流行性出血熱休克期13例，與西藥治療的同期患者12例對(duì)照，豬苓湯的療效優(yōu)于對(duì)照組。13例患者中，11例在休克期前階段給藥，有9例未進(jìn)入休克期后階段，2例進(jìn)入休克期后階段。另2例先經(jīng)西藥治療，因治療棘手，在進(jìn)入休克期后階段后改用豬苓湯治療。結(jié)果無1例死亡。對(duì)照組12例中，有3例死亡。在治療中，觀察兩組病人的反復(fù)休克次數(shù)、出入水量和血壓變化以及擴(kuò)容效果（通過血鈉、血紅蛋白的測(cè)定)，證明豬苓湯優(yōu)于對(duì)照組（中醫(yī)雜志，1982；6：34)。

個(gè)人的淺見：補(bǔ)血補(bǔ)氣易同補(bǔ)，另外加食用骨髓，如果是再生性的造血障礙，可能原因?yàn)槠⑽覆缓靡灾疗�氣能力差而�?dǎo)致，所以需要補(bǔ)氣，因貧血而需要補(bǔ)充氨基酸和葉酸及鐵質(zhì)，補(bǔ)骨髓即認(rèn)為（造血障礙者，主要是骨髓不好)以上這些成分都需要結(jié)合骨髓來造血（當(dāng)然同時(shí)若脾胃好，還應(yīng)補(bǔ)充鈣鎂及維生素c)

請(qǐng)問黃老師：該患者的舌象、脈象怎樣？

這個(gè)再障患者很幸運(yùn)，遇到了黃老師；我們也很幸運(yùn)，能夠分享黃老師的寶貴經(jīng)驗(yàn)。

受益非淺

受教經(jīng)方，謝謝

再生障礙性貧血，是病邪入骨髓？髓為陰？治療為滋陰補(bǔ)髓？病邪為何？寒？熱？濕？

增加了對(duì)黃師的認(rèn)識(shí)。能講具體思路過程失悟過程好珍貴沒顧忌真是大醫(yī)放下架子了

“為什么我一開始沒有想到豬苓湯與梔子柏皮湯？是陷入了兩個(gè)思維圈子。第一，多汗，浮腫，且患再生障礙性貧血，用黃芪似乎十分貼切；第二，下肢靜脈血栓浮腫，桂枝茯苓丸也有成功案例；細(xì)細(xì)想來，我忽略了患者皮膚白皙而滋潤(rùn)，下肢浮腫而皮膚無甲錯(cuò)，也無瘀血證的“如狂”和“少腹急結(jié)”。如此大病，還是“濕熱”為患！”

受教！感恩！

奇特的思路，真大方家！

看來用“中藥的時(shí)候把西醫(yī)忘掉”還是很重要要的了

用藥思路有時(shí)也需要運(yùn)氣