傷寒雜病:關(guān)于附子的用藥體會

女，69歲，背部中斷脊柱兩旁發(fā)冷發(fā)緊2年，發(fā)作時用白酒搓熱背部可以緩解，六月天還穿著棉坎肩，汗多（冷汗)惡風(fēng)，雙手感覺發(fā)脹，指尖發(fā)麻，下肢中度浮腫，無乏力，冠心病兩年，經(jīng)常發(fā)作心悸，勞累加重，無口干口渴，飲食可以，小便正常，大便2--3日一次，不干，睡眠可，舌質(zhì)淡胖無苔，舌下絡(luò)脈無淤紫。左脈沉細無力，右脈略大。
      傷寒論原文：少陰病，身體痛，骨節(jié)痛，脈沉者，附子湯主之。
  少陰病，得之一二日，口中和，其背惡寒者，當(dāng)灸之，附子湯主之。
附子二枚  炮 茯苓三兩 人參二兩 白術(shù)四兩 芍藥三兩       上五味， 以水八升，煮取三升，去渣，溫服一升，日三服。
  結(jié)合這個病人的癥狀，很明顯是一個少陰證，我開的方子如下
炮附子30（炮附子和甘草同時先煎30分鐘)    茯苓30    人參10   生白術(shù)30   白芍30   桂枝20   炙甘草20    澤瀉20    生姜3片   大棗4枚                                                       水煎服   日一劑   早晚各服一次
    這個病人的中藥是我親手煎的。當(dāng)晚飯后睡前服藥一代，服藥后感覺胃里發(fā)熱，身上發(fā)熱，沒有其他的不適，第二天清晨6點多起床之后服下第二代中藥，稍作休息后開始吃早飯，吃飯的時候就感覺舌頭有些發(fā)麻，然后即越來越重，繼澤出現(xiàn)腳也發(fā)麻，渾身發(fā)脹，胃里發(fā)脹，7：50左右開始出現(xiàn)嘔吐，胃內(nèi)容物基本上全部吐出，我急忙抓了兩大把生甘草煎了一碗濃濃的甘草湯，病人一點一點的下咽，邊喝邊吐，吐了之后繼續(xù)喝，8:15分出現(xiàn)大約1分鐘左右的輕微的意識模糊，之后意識正常，家人見狀很是著急，忙打120要求住院，很快救護車到了，在一群人簇擁之下上了車，那個場景說起來還真的挺隆重的。上車之后病人還是有些嘔吐，不過吐出來的東西已經(jīng)不多了，很快到了急診室，醫(yī)生很快做了血壓，心電圖等檢查，心電圖顯示冠心病，所以以冠心病收到內(nèi)科住院治療，9：20分的時候病人還沒有住進病房，這時候附子中毒的癥狀已經(jīng)基本消失了，舌頭和身上基本上已經(jīng)不發(fā)麻了，也不怎么嘔吐了。中午的時候病人也吃了午飯，沒有在出現(xiàn)什么不適。這次中毒的整個過程當(dāng)中病人始終沒有感覺到心慌。過去的時候稍有勞累或受寒就會心慌，必須服用救心丸方可緩解。
   分析：1.急于求成心切，總想讓病人取得速效，沒想到適得其反，欲速則不達。
             2.對過去自己的一點小經(jīng)驗過于信賴，曾經(jīng)治療過一例肝硬化腹水的病例附子用到了50克，也沒有出現(xiàn)任何的中毒反應(yīng)。況且一個火神派最好的經(jīng)驗交流的好朋友說自己用附子最大用到過120克，沒有問題的。
            3.進藥的關(guān)沒有把好，情況出現(xiàn)之后我自己咀嚼一塊附子，剛?cè)肟跁r也有一種澀澀的感覺，像是用白礬炮制過，可是再繼續(xù)咀嚼，真的出現(xiàn)了舌頭發(fā)麻的現(xiàn)象，而且還不輕，看來這次進的附子本身就沒有炮制好合格。
            4.對現(xiàn)在人工種植的藥材心存偏見，郝萬山老師講傷寒論的時候也曾經(jīng)說過現(xiàn)在的附子已經(jīng)沒有了那么大的藥性，基本上接近白薯了。所以從心理上就對它放松了警惕。
        5、解附子毒性的干姜或生姜用量太少，只用了甘草沒有完全解了附子的毒性

痛定思痛，以后還敢用這么大量的附子嗎？回答是肯定的，用，必須用，這次主要的毛病是出在了煎藥方法上，經(jīng)歷了這次的教訓(xùn)，附子的煎藥方法一定要改進，用附子量大的時候一定要用干姜，把附子，干姜，甘草同時先煎，至于煎到什么程度，不能以時間為度，要親自嘗嘗，待附子沒有麻舌的感覺時再入其他的中藥一起煎。
                     

－－－－－－－－－－－很有道理
以身試藥 ，現(xiàn)在這樣的良醫(yī)不多了，從筆者的身上看到了中醫(yī)的希望。
－－－－－－－－－－－原則上不會這樣。是不是浸泡的時間太短了。還是桂枝用多了。
以后也可以防風(fēng)配附子一起用。
－－－－－－－－－－－病人應(yīng)有效果
－－－－－－－－－－－回復(fù) 中醫(yī)痹證 的帖子

效果還沒有體現(xiàn)出來，不過副作用倒是體現(xiàn)出來了。
－－－－－－－－－－－“至于煎到什么程度，不能以時間為度，要親自嘗嘗，待附子沒有麻舌的感覺時再入其他的中藥一起煎。”說的很對，這樣就不會出問題了！不過附子在加工過程中不能有外加毒藥才行。

－－－－－－－－－－－ 本帖最后由 中醫(yī)痹證 于 2013/7/23 18:27 編輯 zxtf.net.cn/pharm/

回復(fù) 淡茶飄香 的帖子

這類方我也是用這個量，我都是所有的藥都煎1小時，目前為至沒出現(xiàn)過類似現(xiàn)象，不過我都是讓病人飯后服藥
－－－－－－－－－－－炙甘草少了，方中炙草是附子的一倍
－－－－－－－－－－－回復(fù) 山外有山 的帖子

是的，附子基本上就沒有侵泡，抓出來之后就開始煎煮，大火燒開，改文火再煎30分鐘，然后納入其他中藥開鍋后文火煎煮30分鐘，倒出第一料，然后加水開鍋后文火煎煮25分鐘，倒出第二料，兩料混合后燒開，分裝。
－－－－－－－－－－－回復(fù) 淡茶飄香 的帖子

附片隨煎隨灌適于急救。平常宜先用足量的水浸泡：夏季2小時，冬季4小時，并且要先煎1小時以上。若膽巴過量的可泡透后去其水再沖洗一兩次即可，若不放心再把泡好的切成細絲最好。若還不放心就用高壓鍋開后煮1小時。附子市場很亂，每一批貨進來首先自己要先試服以驗效果。另外去合格附片毒的最好辦法是水量溫度和時間，與姜草關(guān)系不大。附子大熱，寒涼之物皆可去其火毒，比如涼水綠豆等。打字太費勁啦，祝君好運！