醫(yī)患雜談:“從脾論治肌無力”不可泛用

　　重癥肌無力是累及神經(jīng)-肌肉接頭處突觸后膜上乙酰膽堿受體，主要由乙酰膽堿受體抗體介導(dǎo)的、細(xì)胞免疫依賴及補(bǔ)體參與的自身免疫性疾病。臨床上表現(xiàn)為活動(dòng)后加重，休息后減輕，晨輕暮重的骨骼肌無力。
　　中醫(yī)沒有“重癥肌無力”這一病名，根據(jù)其臨床特點(diǎn)，多按“痿證”辨證治療。因中醫(yī)認(rèn)為脾主四肢、肌肉，根據(jù)“五輪學(xué)說”胞瞼屬脾，故從脾論治重癥肌無力的臨床報(bào)道較多，但筆者對泛用從脾論治的困惑始終存在，現(xiàn)簡述如下。
　　脾病的臨床癥狀特點(diǎn)。《素問·臟氣法時(shí)論》曰：“脾病者，日昳慧，日出甚，下晡靜。”“日昳”指午后未時(shí)，也就是說脾病的臨床癥狀特點(diǎn)為疾病早晨重、午后輕，這與重癥肌無力患者骨骼肌晨輕暮重的特點(diǎn)不符。
　　脾病的臨床病理特點(diǎn)�！端貑枴ぬ�陰陽明論》云：“脾病而四肢不用，何也……今脾病不能為胃行其津液，四肢不得稟水谷氣，氣日以衰，脈道不利，筋骨肌肉，皆無氣以生，故不用焉。”“四肢不得稟水谷氣”、“筋骨肌肉，皆無氣以生”均提示：由于得不到水谷精微的充養(yǎng)，脾病不僅可見四肢無力，而且其病理特點(diǎn)應(yīng)以肌肉萎縮表現(xiàn)較突出。但現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為：重癥肌無力的肌肉改變特征是變性、再生和炎癥浸潤，8%～20%的病人可有肌肉萎縮，而肌肉萎縮的存在與否，其損害的性質(zhì)與范圍等，均與重癥肌無力的嚴(yán)重程度、臨床特征與預(yù)后無關(guān)。
　　脾病的預(yù)后轉(zhuǎn)歸特點(diǎn)�！端貑枴び駲C(jī)真藏論》載：“病之且死，必先傳行至其所不勝，病及死，此言氣這逆行也，故死……脾受氣于肺，傳之于腎，氣舍于心，至肝而死�！�重癥肌無力危象的發(fā)生危及患者的生命，在現(xiàn)在醫(yī)療條件下其死亡率仍然高達(dá)15.4%～50.0％。
　　重癥肌無力危象是指病人本身病情加重或治療不當(dāng)引起呼吸肌無力所致的嚴(yán)重呼吸困難狀態(tài)。中醫(yī)認(rèn)為肺主氣，司呼吸，因此危象時(shí)出現(xiàn)的“嚴(yán)重呼吸困難狀態(tài)”是中醫(yī)肺病的表現(xiàn)，而非肝的表現(xiàn)，與脾病“至肝而死”的特點(diǎn)不符。
　　脾病的治療用藥特點(diǎn)�，F(xiàn)在從脾論治重癥肌無力臨床報(bào)道中使用頻率比較高的方劑為補(bǔ)中益氣湯，且其中黃芪的用量多為30～60克，有的甚至用到120克。補(bǔ)中益氣湯出自《內(nèi)外傷辨惑論》，關(guān)于黃芪的用量注曰：“病甚，勞役熱甚者，一錢”。清·吳鞠通在《溫病條辨·雜說·治病法論》說：“治外感如將，兵貴神速，機(jī)圓法活，去邪務(wù)盡，善后務(wù)細(xì)，蓋早平一日，則人少受一日之害。治內(nèi)傷如相，坐鎮(zhèn)從容，神機(jī)默運(yùn)……治中焦如衡，非平不安。”黃芪用量至60～120克，顯然不是用來治“外感”，但是否適合“治中焦如衡，非平不安”這一治療原則，尚無定論。
　　“治痿獨(dú)取陽明”適應(yīng)癥。或曰：“《內(nèi)經(jīng)》明載‘治痿獨(dú)取陽明’，從脾論治重癥肌無力正是這一治療原則的體現(xiàn)”。任何治療原則都有其適應(yīng)癥，“治痿獨(dú)取陽明”也不例外。其適應(yīng)癥是什么呢？還是讓我們仔細(xì)分析一下原文。
　　《素問·痿論》載：“論言治痿獨(dú)取陽明何也？岐伯曰：陽明者，五藏六府之海，主潤宗筋，宗筋主束骨而利機(jī)關(guān)也。沖脈者，經(jīng)脈之海也，主滲灌豀谷，與陽明合于宗筋，陽明揔宗筋之會(huì)，會(huì)于氣街，而陽明為之長，皆屬于帶脈，而絡(luò)于督脈。故陽明虛則宗筋縱，帶脈不引，故足痿不用也。”全段合看，“治痿獨(dú)取陽明”是適合“足痿不用”的。
　　現(xiàn)臨床對重癥肌無力的分型多采用改良Osserman分型法，其把重癥肌無力分為五型，每種類型中均沒有單獨(dú)出現(xiàn)“足痿不用”的，也就是無單見的下肢無力。故并非“治痿獨(dú)取陽明”不對，而是沒有把“治痿獨(dú)取陽明”用對人，存在泛用誤區(qū)。
　　中、西醫(yī)服務(wù)的對象是相同的，吸取現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的研究成果為我所用，也是可取的，但中醫(yī)應(yīng)該加強(qiáng)對疾病的認(rèn)識(shí)，要符合中醫(yī)的自身規(guī)律。我輩中醫(yī)人，對疾病的治療不僅要知其然，而且要知其所以然，這樣才能真正地提高臨床療效，而不至于陷入“盲人摸象”的尷尬局面。