牽引是治療
腰椎間盤突出癥有效方法之一，可分快速牽引和慢速牽引。快速牽引最早采用中醫(yī)的人工拉壓法，后又發(fā)展成機(jī)械傳動(dòng)的快速牽引，近幾年山東福瑞達(dá)醫(yī)療
器械有限公司根據(jù)中醫(yī)的斜板和旋轉(zhuǎn)將機(jī)械傳動(dòng)的快速牽引床改造成屈曲旋轉(zhuǎn)快速牽引床(又叫三維牽引或多方位牽引)。本文就將該療法作一簡(jiǎn)要綜述。
DFQ-580型牽引床特點(diǎn)，屈曲旋轉(zhuǎn)快速牽引床主要由控制部分和床體部分組成�？刂撇糠质且慌_(tái)微機(jī)和控制柜，治療的屈曲度數(shù)、旋轉(zhuǎn)角度和牽引距離等參數(shù)均從微機(jī)鍵盤輸人，再由程序轉(zhuǎn)換成圖形的參數(shù)傳遞給床體，使床體完成各種規(guī)定的動(dòng)作。屈曲度數(shù)、旋轉(zhuǎn)角度和牽引距離均在規(guī)定范圍內(nèi)可調(diào)，屈曲度數(shù)-5°～0°～25°，旋轉(zhuǎn)角度-20°～0°～20°，牽引距離0～70mm。床體由胸腰板和臀腿板組成，胸腰板可向前移動(dòng)，即牽引距離是靠該板的快速前移完成的。臀腿板可屈曲和旋轉(zhuǎn)。上述動(dòng)作由液壓傳動(dòng)裝置控制，噪音低，準(zhǔn)確性高。由于牽引過(guò)程極短，患者無(wú)痛苦。該牽引床另一突出特點(diǎn)是在牽引時(shí)定牽引距離而不定牽引重量，即不論性別、身體強(qiáng)弱均可達(dá)到要求的牽引距離，避免了以往牽引床出現(xiàn)的牽引過(guò)度和牽引不足的現(xiàn)象。
臨床應(yīng)用 治療方法：患者解除腰帶，俯臥于牽引床上，暴露腰部，胸部和臀部分別固定于牽引床的胸腰板和臀腿板上，患椎間隙與床的胸腰板和臀腿板間隙相對(duì)應(yīng)。治療參數(shù)根據(jù)患者的性別、年齡、身體狀況、癥狀、體征及影像學(xué)檢查設(shè)置。牽引后患者平臥于硬板床上，腰部腰圍制動(dòng)，臥床5～7日。一般只需一次牽引，若需再次牽引者于牽引后一周后再進(jìn)行。臨床療效：由于該牽引近幾年才開(kāi)始用于臨床治療，就其療效報(bào)道很少，畢大衛(wèi)等用該型牽引床牽引結(jié)合硬膜外腔持續(xù)滴注治療腰椎間盤突出癥114例，治愈42例(37％)，總有效率為91％，另有學(xué)者報(bào)道用該牽引床治療腰椎間盤突出癥61例，優(yōu)47例，良8例，治療愈77％，優(yōu)良率90％，總有效率98.3％。我們觀察了186例患者的治療情況，結(jié)果優(yōu)31.1％，良50.5％，優(yōu)良率為80.6％，有效率為80.6％，有效率為92.5％，隨訪1年，復(fù)發(fā)率為13.9％。以上報(bào)道的療效不盡相同，主要是所采用的療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)不同造成的。臨床除用于治療腰椎間盤突出癥外，還可治療腰椎小關(guān)節(jié)紊亂，腰椎壓縮性
骨折，I度腰椎滑脫、早期
強(qiáng)直性脊柱炎。禁忌癥：腰
脊椎結(jié)核及腫瘤、骶骼
關(guān)節(jié)結(jié)核、馬尾腫瘤、急性化膿性脊柱炎、椎弓崩裂、重度
骨質(zhì)疏松癥，較嚴(yán)重的
高血壓、心臟病及有出血傾向的疾病。不良反應(yīng)：牽引后6小時(shí)～2日內(nèi)有部分患者腰及患下肢疼痛加重，另外，還有的表現(xiàn)腹脹、
腹痛，另有操作不當(dāng)造成肋骨折的報(bào)道。
分型與牽引的關(guān)系 根據(jù)髓核突出的位置、程度、方向、退變程度與神經(jīng)根的關(guān)系及不同時(shí)影橡學(xué)檢查，腰椎間盤突出癥有多種分型方法，至今無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。①根據(jù)腰椎間盤突出癥的程度與病理狀態(tài)分為六型：退變型(degeneration)、膨出型(bulging)、突出型(protrusion)、突出后縱韌
帶下型(extrusion subligmentous)、突出后縱韌帶后型(extrusion tranligmentous)和游離型(seguestered)。前三型為未破裂型占77.4％，后三型為破裂型占32.6％。根據(jù)該分型法，前四型可進(jìn)行屈曲旋轉(zhuǎn)快速牽引，而后兩型則禁作該牽引，因?yàn)樗韬舜┢坪罂v韌帶后，屈曲位牽引有加重突出的可能。另外，對(duì)游離型進(jìn)行快速牽引可引起馬尾損傷。②根據(jù)神經(jīng)根與突出物的關(guān)系分：肩上型：突出物位于神經(jīng)根的肩外側(cè)，神經(jīng)根向下迂曲變形；肩前型：突出物位于神經(jīng)根腹側(cè)，將神經(jīng)根頂向后方，使之受壓變扁；腋下型：突出物位于硬膜囊與神經(jīng)根之間，神經(jīng)根受壓向上迂曲變形。以前兩型牽引效果較好。③根據(jù)突出物與椎管的位置分：中央型(medial)、后外側(cè)型(posterolateral)、椎間孔內(nèi)型(foraminal)、椎間孔外型(extra foraminnal)前兩型多見(jiàn)，占85％以上，后兩型少見(jiàn)，多發(fā)于腰3.4或腰4.5水平。雖然后縱韌帶到腰骶部變得又細(xì)又弱，但在腰椎屈曲狀態(tài)下瞬間牽引，可使后縱韌帶產(chǎn)生很大的張應(yīng)力，對(duì)突出物產(chǎn)生向腹側(cè)的壓力，使之不同程度地減少或變形，減輕對(duì)硬膜囊及神經(jīng)根的壓迫。④根據(jù)臨床表現(xiàn)和病理綜合分：彈力型：是腰椎間盤突出癥的早期，多見(jiàn)于青壯年，有外傷史，發(fā)病急，表現(xiàn)為持續(xù)性腰腿痛，脊柱側(cè)彎，腰部活動(dòng)受限，椎間隙無(wú)明顯變窄，纖維環(huán)外層較完整，彈性好。此型在屈曲旋轉(zhuǎn)快速牽引下，可使骶核內(nèi)壓降低，加之后韌帶的壓應(yīng)力，促使髓核還納，有助于纖維環(huán)的修復(fù)，改變與神經(jīng)根的位置關(guān)系，緩解或解除神經(jīng)根壓迫癥狀；退變失穩(wěn)型：常見(jiàn)于中年人，與髓核的水分減少有一定的關(guān)系。椎間盤及髓核失去彈性，椎間失穩(wěn)，表現(xiàn)
腰痛反復(fù)發(fā)作，在牽引治療時(shí)，糾正失穩(wěn)的椎體或椎間小關(guān)節(jié)復(fù)位；增生狹窄型：以中老年人多見(jiàn)，病史長(zhǎng)，屬于腰椎間盤出癥的晚期階段，是退變失穩(wěn)的進(jìn)一步發(fā)展。椎間盤彈性消失，突出的髓核鈣化，椎間隙狹窄，椎體邊緣及后關(guān)節(jié)增生明顯，側(cè)隱窩狹窄，神經(jīng)根與周圍組織的粘連較重，此時(shí)采用屈曲旋轉(zhuǎn)牽引有松解粘連、活動(dòng)并節(jié)和伸展肌肉的作用，但療效不很滿意。
治療機(jī)理 屈曲旋轉(zhuǎn)快速牽引的治療機(jī)理可能有如下幾方面：①降低痛閾。Terrent測(cè)量了快速手法治療后脊旁組織對(duì)電誘發(fā)痛的耐受性，發(fā)現(xiàn)其耐受性增加。②緩解肌肉痙攣，快速?gòu)?qiáng)力地伸展腰部肌肉，可使之出現(xiàn)反射性肌肉松弛，緩解疼痛。③增加椎管及椎間管的體積。水平牽引10mm椎管的橫截面積可增加19.2mm2，椎間管增加61.9mm2。④糾正腰椎小關(guān)節(jié)的病理性傾斜。小關(guān)節(jié)對(duì)脊柱的穩(wěn)定性起著重要作用，腰椎間盤突出可斷發(fā)小關(guān)節(jié)傾斜和不穩(wěn)。有研究表明，人體前屈側(cè)變旋轉(zhuǎn)對(duì)腰椎小關(guān)節(jié)的活動(dòng)幅度最大，旋轉(zhuǎn)側(cè)小關(guān)節(jié)作切面旋轉(zhuǎn)滑動(dòng)，對(duì)側(cè)小關(guān)節(jié)間隙加大。⑤瞬間牽引力作用于后縱韌帶，使后縱韌帶張應(yīng)力明顯加大，使突出物特別是中央型突出產(chǎn)生向腹側(cè)的壓力。同時(shí)，瞬間牽引使椎間隙增加，椎間盤內(nèi)壓明顯下降［12］，此兩力的共同作用可使突出物部分還納或變形，減輕壓迫癥狀。⑥增加側(cè)隱窩的容積，腰椎間盤突出致上下椎間距縮小，使黃韌帶松弛凸向椎管內(nèi)壓迫神經(jīng)根。長(zhǎng)期的椎間距縮小，黃韌帶松馳，小血管迂曲變形，彈力纖維退行性變，黃韌帶肥厚。牽引可增加椎間隙，使黃韌帶牽伸，改善黃韌帶的血液循環(huán)，增加盤間隙及側(cè)隱窩的容積。⑦松解神經(jīng)根粘連。腰間盤突出致局部組織破壞和P物質(zhì)釋放引起的炎癥。髓核組織中粘多糖和β-蛋白造成的局部自身免疫性反應(yīng)，神經(jīng)根受壓引起的創(chuàng)傷性炎癥，可使神經(jīng)根與破裂口突出物發(fā)生粘連和纖維化。屈曲旋轉(zhuǎn)快速牽引可松解神經(jīng)根周圍組織粘連，改善神經(jīng)的感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功能。⑧屈曲旋轉(zhuǎn)牽引使突出物在三維空間發(fā)生不同程度的變位變形，增加了神經(jīng)根、硬膜囊的相對(duì)空間，達(dá)到治療目的。
屈曲旋轉(zhuǎn)快速牽引安全性高，是非手術(shù)療法治療腰椎間盤突出癥中的新進(jìn)展。在以后的應(yīng)用中應(yīng)與其他療法進(jìn)行對(duì)照研究，以確定其療效。另外應(yīng)加強(qiáng)屈度數(shù)、旋轉(zhuǎn)角度及牽引距離與腰椎間盤突出的距離、部位間關(guān)系的研究，以指導(dǎo)臨床治療。
