病情辨析:桂枝人參湯證誤辨為葛根芩連湯證

桂枝人參湯證誤辨為葛根芩連湯證
【沈炎南醫(yī)案】一女孩，3歲許，疹子已收，身熱不退，體溫39℃，頭痛惡寒與否不得而知，下利日十余次，俱為黃色糞水。脈數(shù)無歇止，舌質(zhì)尚正常。遂診為麻后熱毒不凈作利，與葛根芩連湯加石榴皮。服后體溫反升至39、5℃，仍下利不止，嗅起糞味并無惡臭氣，沉思再三，觀病孩頗有倦容，乃毅然改用桂枝人參湯，仍加石榴皮，一服熱利俱減，再服熱退利止。
【來源】沈炎南 傷寒醫(yī)案選評 廣東中醫(yī)1963 5(3)：40。
【原文】《傷寒論》163條．太陽病，外證未除而數(shù)下之，遂協(xié)熱而利，利下不止，心下痞硬、表里不解者，桂枝人參湯主之。
【分析】麻疹之后，余邪不盡，內(nèi)陷于里，協(xié)熱下利。因表里皆寒，故雖下利而無臭穢及肛門灼熱之熱證，脈雖數(shù)而無歇止，反有津傷之虞。醫(yī)見發(fā)熱39℃，又有下利黃色糞水，而誤用葛根芩連湯清熱止利，兼辛涼解表。豈止患兒雖下利而無臭穢及肛門灼熱之象，脈雖數(shù)而無歇止，反有津傷之侯。況面有倦容，一日下利十余次，寒象迭生，與葛根芩連場以寒治寒，是為冰上覆雪，陽氣浮越，反見熱象陡增。當與桂枝人參湯溫通表里；為防利脫，又加石榴皮以澀腸止利。


【啟示】所謂“協(xié)熱利”，即兼有表證之下利，《傷寒論》中論述“協(xié)熱利”者，有兩：一是第34條的葛根芩連湯證，屬表不解而有邪熱內(nèi)陷的“協(xié)熱利”；二是第163條的桂枝人參湯證，則屬表不解而中陽受損的“協(xié)熱利”。前者治以辛涼解表，清熱止利；后者治宜辛溫解表，溫中止利。當明辨！
－－－－－－－－－－－兩個病證很容易區(qū)別。自利不渴者屬太陰，因體內(nèi)寒甚，雖自利而不渴，為桂枝人參湯證。口干甚至口苦者為體內(nèi)熱盛，故下利肛門灼熱，為葛根芩連湯證。
－－－－－－－－－－－非常感謝。讓我很受啟發(fā)。
－－－－－－－－－－－分析的很好的醫(yī)案
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謝謝

－－－－－－－－－－－回復(fù) eyes787 的帖子

別客氣。
辯證時是否口干、口渴、口苦非常重要。此醫(yī)案一開始就忽略了這一點，致使用藥錯誤。太陰證發(fā)熱寒多不用水，無口渴，不想喝水，喝水的話喜熱飲，用理中湯治療里寒，加桂枝解表。葛根芩連湯全是寒涼之藥物，怎能沒有口干口渴呢？

－－－－－－－－－－－臨床診斷正確，不犯錯誤乃至少犯錯誤，確實很難哪。